提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名

酸素ボンベ安全性加算

申請団体名

日本呼吸療法医学会

233101

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

特になし

なし

なし

なし

なし

なし

特になし

なし

なし

なし

なし

なし

特になし

なし

なし

なし

なし

なし

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

製造販売届出番
酸素で～る SV (酸素で～る SV,一般医療
号：
2021 年 6 月作
機器 高圧ガスレギュレータ, EPJメディ
13B1X1000400007 成（第 1 版）
カルサービス株式会社)
2

酸素療法を必要とする患者に
対して、酸素ボンベの酸素を
供給する

なし

なし

製造販売届出番
フロージェントルプラストリオ２ (フ
号：
酸素療法を必要とする患者に
ロージェントルプラストリオ２,一般医療
* 2013年 9月 2
28B2X0000600000
処方量の酸素ガスを供給す
機器 高圧ガスレギュレータ,株式会社 ネ
日改訂 第2版
3
る。
リキ)

なし

なし

仮称: オヤン・スマート (オヤン・ス
マート,一般医療機器 高圧ガスレギュ
レータ, 日本エア・リキード合同会社

なし

製造販売届出番号 取得見込み 2023年7月

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

なし

なし

医療用酸素ガスボンベに接続
する減圧弁で、酸素吸入や人
工呼吸で使用する

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし

薬事承認番号

なし
なし
なし

収載年月日

なし
なし
なし

薬事承認上の「使用目的」

なし
なし
なし

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
なし
なし
なし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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