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提案書03（0399頁～0598頁）医療技術評価・再評価提案書 (61 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
235104
在宅持続硬膜外ブロック指導管理料
日本在宅医療連合学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
リドカイン（リドカイン注射
0.5%,1%,2%）
15900AMZ00961
1971年12月16日
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔
9.4円／ｍ
—
ＬＶ
ブピバカイン（マーカイン注0.125%,
マーカイン注0.25%, マーカイン注0.5%）
メピバカイン（0.5%カルボカイン注, 1%
カルボカイン注, 2%カルボカイン注）
14500AMZ0194000
1970年4月
0
20700AMY1000100
1960年6月
0
硬膜外麻酔
126.0円
/10mL
—
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔
108.0円
—
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
─
─
─
収載年月日
─
─
─
薬事承認上の「使用目的」
─
─
─
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
─
─
─
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
459
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
235104
在宅持続硬膜外ブロック指導管理料
日本在宅医療連合学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
リドカイン（リドカイン注射
0.5%,1%,2%）
15900AMZ00961
1971年12月16日
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔
9.4円／ｍ
—
ＬＶ
ブピバカイン（マーカイン注0.125%,
マーカイン注0.25%, マーカイン注0.5%）
メピバカイン（0.5%カルボカイン注, 1%
カルボカイン注, 2%カルボカイン注）
14500AMZ0194000
1970年4月
0
20700AMY1000100
1960年6月
0
硬膜外麻酔
126.0円
/10mL
—
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔
108.0円
—
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
─
─
─
収載年月日
─
─
─
薬事承認上の「使用目的」
─
─
─
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
─
─
─
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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