面接記録の例（事例１）
＜面接指導実施医師の記録用にのみ使用＞
長時間労働医師面接指導結果及び意見書（事例１）
⾯接指導結果・⾯接指導実施医師意見
対象者⽒名

面接指導対象医師⽒名

所属

〇〇科

⽣年⽉日

●●●●年 ●●⽉ ●●日

勤務の状況
(労働時間、

今⽉は通常より急患が多く、全体的に多忙であった。来⽉以降の見通しは不明。

労働時間以外の項⽬)

睡眠負債の状況

(低) 0

1

2

3 （⾼）(本人報告･睡眠評価表)

（特記事項）週に1-2日や宿日直時は睡眠時間が5時間程度になることがごくまれにある。それ以外は6
時間以上の睡眠を確保できている。

疲労の蓄積の状態

(低) 0

1

2

3 （⾼）(労働者の疲労蓄積度自⼰診断チェックリスト)

（特記事項）

宿日直明けは午前中で帰宅できている。効率の低下やミスの増加等もない。

・症状・所見なし。職場の支援もある。
その他の心身の状況
本⼈への指導内容 及び 管理者への意見（複数選択可・該当項目の左に○をつける）
就業上の措置は不要です
以下の心身の状況への対処が必要です（○で囲む）
専⾨医受診勧奨 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
以下の勤務の状況への対処が必要です（○で囲む）
上司相談 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
（特記事項）
なし

実施年⽉日
面接指導実施医師

●●●●年 ●●⽉
（所属）

●●日
（⽒名）※署名等
面接指導実施医師⽒名

面接指導実施医師は、この点線上まで記載した段階（管理者が「面接指導実施医師意見に基づく措置内容」を記
載する前）で、本書面を被面接医に渡してください。

面接指導実施医師意⾒に基づく措置内容（管理者及び事業者が記載）

年

確認欄（署名等）※提出を受けた医療機関で記載してください。
医療機関名
（管理者）

（事業者）

⽉

日

106