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参考資料1-1_長時間労働医師への健康確保措置に関するマニュアル(改訂版) (139 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_35532.html
出典情報 医師の働き方改革の推進に関する検討会(第18回 10/12)《厚生労働省》
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労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト(2023 年度改正版)
記入者
記入年月日





このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

1.最近1か月間の自覚症状

各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。

1. イライラする
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
2. 不安だ
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
3. 落ち着かない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
4. ゆううつだ
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
5. よく眠れない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
6. 体の調子が悪い
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
7. 物事に集中できない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
8. することに間違いが多い
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
10. やる気が出ない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
11. へとへとだ(運動後を除く)★1 □ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
□ ほとんどない (0) □ 時々ある (1)
を感じる
13. 以前とくらべて、疲れやすい
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
14. 食欲がないと感じる
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
<自覚症状の評価> 各々の答えの( )内の数字を全て加算して下さい。
合計



0-2点



2.最近1か月間の勤務の状況

3-7点

A

□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)


8-14 点



15 点以上

各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。

1. 1か月間の労働時間(時間外・休
日労働時間を含む)
2. 不規則な勤務(予定の変更、突然
の仕事)
3. 出張に伴う負担(頻度・拘束時
間・時差等)
4. 深夜勤務に伴う負担 ★2
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
6. 仕事についての精神的負担
7. 仕事についての身体的負担 ★3
8. 職場・顧客等の人間関係による負

9. 時間内に処理しきれない仕事
10. 自分のペースでできない仕事
11. 勤務時間外でも仕事のことが気に
かかって仕方ない
12. 勤務日の睡眠時間
13. 終業時刻から次の始業時刻の間に
ある休息時間 ★4




□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)

□適当(0)

□多い (1)

□非常に多い (3)

□少ない (0)

□多い (1)



□ない又は小さい(0) □大きい (1)



□ない又は小さい(0)
□適切である (0)
□小さい(0)
□小さい(0)

□大きい (1)
□不適切である (1)
□大きい (1)
□大きい (1)

□非常に大きい(3)

□非常に大きい(3)
□非常に大きい(3)

□小さい(0)

□大きい (1)

□非常に大きい(3)

□少ない(0)
□少ない(0)

□多い (1)
□多い (1)

□非常に多い(3)
□非常に多い(3)

□ほとんどない(0)

□時々ある (1)

□よくある(3)

□十分(0)

□やや足りない (1)

□足りない(3)

□十分(0)

□やや足りない (1)

□足りない(3)

<勤務の状況の評価> 各々の答えの( )内の数字を全て加算して下さい。合計

0点

B

1-5点

C

6-11 点

D



12 点以上
134