長時間労働医師面接指導結果及び意見書（事例３・別様式を用いた例）
所属

〇〇科

名前

過去３ヶ月の
時間外・休日労働時間

面接指導対象医師氏名

X 月： 102 時間

＜管理者記入＞（面接指導前）

職員番号

X-1 月： 100 時間

管理者氏名： 職場管理者氏名

0000000

年齢

00

X-2 月： 112 時間
記入日：

長時間労働の理由

感染症流行に伴う業務量の増加。

管理者から見た
心身の状況

（具体的な様子）
体調や勤怠に問題なし。

今後 3 ヶ月間の
業務見通し

感染症対策チームを設立予定。ワークシェアリングを行い、当該医師に業務が集中しない
ように配慮する予定。また、チームに医師を 1 名増員する予定。

＜面接指導実施医師記入＞
勤務の状況
睡眠の状況
疲労蓄積の状況
心身の状況

就業区分

就
業
上
の
措
置

労働時間

労働時間以
外

本人側への指導
その他
（措置・指導に関す
る追記事項等）

担当医師氏名：面接指導実施医師氏名

実施日：

感染症流行に伴う業務の増加が続いているが、来月より業務負荷が軽減される予定。
（問題なし）0 ○
1
2 3 （問題あり）
6 時間の睡眠時間はぎりぎり確保できている。
（問題なし）0 1 ○
2
3 （問題あり）
疲労感の蓄積を認めるが、業務負荷軽減の見込みがある。
（問題なし）○
0
1 2 3 （問題あり）
仕事には前向きに取り組めている。
就業上の措置に関する意見・指導内容（該当内容に☑）
☑ 通常勤務 □ 条件付き通常勤務（条件：
）
□ 就業制限 □ 要休業
☑ 特に指示なし □ 時間外・休日労働制限（
時間/月まで）
□ 時間外・休日労働禁止 □ 出張制限 □ 就業形態の変更
□ 就業時間の制限 （ 時 分 ～
時 分）
□ その他（
）
☑ 特に指示なし □ 業務量・業務内容の調整 （
）
□ 通院への配慮 □ 作業環境の改善 （
）
□ その他 （
）
☑ 特に指示なし □ 受診指示 □ 治療継続 □ 保健指導
増員とワークシェアリングによる業務負荷軽減の確実な実行をお願いする。
自覚症状が発生した場合は、速やかに産業医に相談することが望ましい。

＜職場管理者記入＞（面接指導後）

管理者氏名：

記入日：

実施した措置
（未実施の場合は
その理由）
【帳票の流れ】面接指導実施医師→産業医→人事→所属職場→人事→医師（産業医）→人事（5 年原
紙保管）

産業医確認

人事確認

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