治癒率、死亡率やQOLの改善等の長期予 特になし
後等のアウトカム
③再評価の根
拠・有効性
ガイドライン等での位置づけ

④普及性の変化
※下記のように推定した根拠

年間対象者数の
変化

年間実施回数の
変化等

必須の器具で有るため、保険適応の有無にかかわらず術者が必要と判断すれば使用する。そのため、保険適応となっても症例数に変化は無い。

見直し前の症例数（人）

特になし

見直し後の症例数（人）

特になし

見直し前の回数（回）

特になし

見直し後の回数（回）

特になし

⑤医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）

・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）

ガイドライン等での記載なし（右欄にガイドライン等
の改訂の見込み等を記載する。）

外保連試案の技術度C-Eに相当する。

施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体 特になし
制等）
人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門 特になし
性や経験年数等）
その他
（遵守すべきガイドライン等その他の 特になし
要件）

⑥安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度

すでに確立された手術手技であり、安全性は担保されている。

⑦倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）

該当なし

⑧点数等見直し
の場合
⑨関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（当該医療
技術を含む）

見直し前
見直し後
その根拠
区分

区分をリストから選択

番号
技術名
具体的な内容
リストから選択

プラスマイナス
⑩予想影響額

予想影響額（円）
その根拠
備考

⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用される医薬
品、医療機器又は体外診断薬

特になし

⑫その他

特になし

⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等
１）名称

特になし

２）著者
⑭参考文献１

３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称

特になし

２）著者
⑭参考文献２

３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称

特になし

２）著者
⑭参考文献３

３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称

特になし

２）著者
⑭参考文献４

３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称

⑭参考文献５

特になし

２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要

※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。

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