提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名

316205

乳房再建術（ゲル充填人工乳房によるもの）適応拡大
日本形成外科学会

申請団体名

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※
※
※

該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

ゲル充填人工乳房
ナトレル ブレス
ト・インプラント（Inspiraシリーズ）

薬事承認番号

22400BZX0035400
2019.10.8
0

本品は、乳房の形状を修復又
は形成するために、乳房再建
術又は成人女性の乳房増大術
に使用される。
・乳房再建術：腫瘍又は外傷
等により切除された乳房組織
の再建手術、胸部の重度の異
常により適切に成長しなかっ
た乳房を形成するための再建
手術。初回手術の補正又は改
善のための再手術も含む。

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

該当

181 人工乳房 72,600円

本品は、乳房の形状を修復又
は形成するために、乳房再建
術又は成人女性の乳房増大術
に使用される。
・乳房再建術：腫瘍又は外傷
等により切除された乳房組織
の再建手術、胸部の重度の異
常により適切に成長しなかっ
た乳房を形成するための再建
手術。初回手術の補正又は改
善のための再手術も含む。

該当

181 人工乳房 72,600円

本品は、乳房の形状を修復又
は形成するために、乳房再建
術又は成人女性の乳房増大術
に使用される。
・乳房再建術：腫瘍又は外傷
等により切除された乳房組織
の再建手術、胸部の重度の異
常により適切に成長しなかっ
た乳房を形成するための再建
手術。初回手術の補正又は改
善のための再手術も含む。

該当

181 人工乳房 72,600円

・乳房増大術：バストサイズ
を大きくするための形成手
術。初回手術の補正又は改善
のための再手術も含む。

ゲル充填人工乳房
ンプラント

ゲル充填人工乳房
ト・インプラント

Sientra

モティバ

ブレストイ 30200BZX0026700
2020.10.1
0

ブレス

30300BZI0004100
2022.2.1
0

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし

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