提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

315103

ロボット支援下心房中隔欠損閉鎖術
日本胸部外科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
備考
名称（販売名、一般名、
薬事承認上の
薬価
薬事承認番号
収載年月日
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
製造販売企業名）
「効能又は効果」
（円）
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

da Vinciロボットシステム
(Xi サージカルシステム)

da Vinciロボットシステム
(X サージカルシステム)

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

22700BZX0011200
42125
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科(心停止下で
心内操作を行う手術に限
る。)、泌尿器科、婦人科及び
頭頚部外科(経口的に行う手術
に限る。)の各領域において内
視鏡手術を実施する際に、組
織又は異物の把持、切開、鈍 適応外
的/鋭的剥離、近置、結紮、高
周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

適応外

23000BZX0009000
43221
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科(心停止下で
心内操作を行う手術に限
る。)、泌尿器科、婦人科及び
頭頚部外科(経口的に行う手術
に限る。)の各領域において内
視鏡手術を実施する際に、組
織又は異物の把持、切開、鈍 適応外
的/鋭的剥離、近置、結紮、高
周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

適応外

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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