提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

315101

ロボット支援下弁置換術（１弁）
日本胸部外科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

da Vinciロボットシステム
(Xi サージカルシステム)

da Vinciロボットシステム
(X サージカルシステム)

人工弁
（ｴﾄﾞﾜｰｽﾞ,ｲﾝﾃｭｲﾃｨｴﾘｰﾄﾊﾞﾙﾌﾞｼｽﾃﾑｷｯﾄ)

人工弁
（ｴﾄﾞﾜｰｽﾞ,ﾏｲﾄﾘｽRESILIA生体弁)

人工弁
（泉工医科,ON-X機械式人工心臓弁)

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

22700BZX0011200
2015/5/1
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科(心停止下で
心内操作を行う手術に限
る。)、泌尿器科、婦人科及び
頭頚部外科(経口的に行う手術
に限る。)の各領域において内
視鏡手術を実施する際に、組
織又は異物の把持、切開、鈍 適応外
的/鋭的剥離、近置、結紮、高
周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

適応外

23000BZX0009000
2018/5/1
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科(心停止下で
心内操作を行う手術に限
る。)、泌尿器科、婦人科及び
頭頚部外科(経口的に行う手術
に限る。)の各領域において内
視鏡手術を実施する際に、組
織又は異物の把持、切開、鈍 適応外
的/鋭的剥離、近置、結紮、高
周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

適応外

22900BZX0018800
2017/6/20
0

本品は、ヒト以外の動物由来
(ウシ心のう膜)の弁開閉部を
有する異種心のう膜弁留置シ
ステムであり、機能不全に
陥った大動脈弁の機能を代用
することを目的とする。

710011069

120 生体弁 (2)異種心膜弁(Ⅱ) ｼｽﾃﾑ
償還価格：￥1,050,000-

30300BZX0001700
2021/1/22
0

本品は、ヒト以外の動物由来
(ウシ心のう膜)の弁開閉部を
有する異種心のう膜弁であ
り、機能不全に陥った僧帽弁
の機能を代用することを目的
とする。

120 生体弁 (2)異種心膜弁(Ⅱ)
721021000 ➁期限付改良加算あり
償還価格：￥995,000-

22200BZI0001400
2020/12/1
0

本品は、後天性心疾患の大部
分を占める僧帽弁や大動脈弁
の狭窄あるいは閉鎖不全症に
対して使用し、心臓弁の機能
を代替することを目的に使用
する。

727420000

1617

119 機械弁
償還価格：￥579,000-