提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

303201

胃悪性腫瘍手術・幽門側切除術（ロボット支援）
日本胃癌学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和
５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

da Vinci Si サージカルシステム、イン
テュイティブサージカル合同会社

da Vinci Xi サージカルシステム、イン
テュイティブサージカル合同会社

da Vinci X サージカルシステム、イン
テュイティブサージカル合同会社

薬事承認番号

22400BZX0038700
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る）、泌尿器科、婦人科及び
頭頸部外科（経口的に行う手
術に限る）の各領域において
内視鏡手術を実施する際に、
平成24年10月18日 組織又は異物の把持、切開、
鈍的/鋭的剥離、近置、結紮、
高周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

22700BZX0011200
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る）、泌尿器科、婦人科及び
頭頸部外科（経口的に行う手
術に限る）の各領域において
内視鏡手術を実施する際に、
平成27年3月30日 組織又は異物の把持、切開、
鈍的/鋭的剥離、近置、結紮、
高周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

23000BZX0009000
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る）、泌尿器科、婦人科及び
頭頸部外科（経口的に行う手
術に限る）の各領域において
内視鏡手術を実施する際に、
平成30年4月4日 組織又は異物の把持、切開、
鈍的/鋭的剥離、近置結紮、高
周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ために、術者の内視鏡手術器
具操作を支援する装置であ
る。

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし

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