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提案書08（1402頁～1600頁）医療技術評価・再評価提案書 (14 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
305101
開腹を伴う門脈塞栓術
日本インターベンショナルラジオロジー学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
販売名：イオパミロン、一般名：イオパミ
ドール注射液、製造販売企業：バイエル薬 21800AMX10166
品株式会社
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
2006年6月9日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
血管心臓撮影(肺動脈撮影を含
む)、大動脈撮影、選択的血管
撮影、四肢血管撮影、ディジ
タルX線撮影法による静脈性血
3822
管撮影、ディジタルX線撮影法
による動脈性血管撮影、コン
ピューター断層撮影における
造影、静脈性尿路撮影。
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
販売名：多目的Ｘ線撮影システム Ｄｉｓ
ｃｏｖｅｒｙ（Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ＩＧ
225ACBZX00006000
Ｓ７ ＯＲ）、一般名：据置型デジタル式
2018年10月
号
循環器用X線透視診断装置、製造販売企
業：ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
循環器透視撮影を主な目的と
し人体を透過した X 線の蛍光
作用を利用して人体画像情報 該当なし
を診療のために提供するこ
と。
販売名：ヒストアクリル、一般名：血管内
塞栓促進用補綴材、製造販売企業：ビー・ 22500BZX00183000 2022年7月
ブラウンエースクラップ株式会社
本品は、既存治療が奏功しな
い、あるいは既存治療では十
分に治 療目的を達成すること
が困難な以下を目的とした血
管塞栓術にお いて、直接穿刺
下又は経カテーテル的、若し
くは経内視鏡的に使 用する。
・出血性病変、血管奇形、腫
該当
瘍、シャント性疾患等におけ
る止 血、出血防止、症状の緩
和等 ・ 経皮経肝門脈塞栓
術、血流改変術等における治
療補助。なお、肺動脈以外の
心血管、内視鏡的食道静脈瘤
塞栓術及び肺動 静脈奇形を除
く。
血管内塞栓促進用補綴材：35449003、償還
価格：66,300円
販売名：Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コ
イル、一般名：中心循環系血管内塞栓促進
22300BZX00366000 2017年11月
用補綴材、製造販売企業：日本ストライ
カー株式会社
本品は、頭頚部における動脈
瘤、動静脈奇形、動静脈瘻等
の血管
塞栓術、及び、末梢の動脈及
び静脈の塞栓に使用する。
該当
中心循環系血管内塞栓促進用補綴材
35449004、償還価格：118,000円
販売名：TMPマイクロカテーテル、一般
名：中心循環系マイクロカテーテル、製造
21600BZZ00094000 2016年11月
販売企業：株式会社東海メディカルプロダ
クツ
本品は血管内診断・処置用と
して、頭頚部及び腹部などの
血管内の目的とする部位に造
影剤、薬剤および塞栓物質な
どを注入するために使用す
る。
該当
中心循環系マイクロカテーテル：
70296004、償還価格：30,300円
販売名：トランセンド マイクロガイドワ
イヤー、一般名：心臓・中心循環系用カ
22500BZX00166000 2018年2月
テーテルガイドワイヤ、製造販売企業：日
本ストライカー株式会社
本品は、脳血管、末梢血管
（肝動脈、腹部動脈、腎動脈
及び肺動脈等）を含む血管内
での一般的な使用を目的とし
ており、造影及び診断並びに
血管内手術用カテーテルを病
変部に誘導することを目的と
するガイドワイヤである。
該当
心臓・中心循環系用カテーテルガイドワイ
ヤ： 35094114、償還価格：13,100円
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1415
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
305101
開腹を伴う門脈塞栓術
日本インターベンショナルラジオロジー学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
販売名：イオパミロン、一般名：イオパミ
ドール注射液、製造販売企業：バイエル薬 21800AMX10166
品株式会社
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
2006年6月9日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
血管心臓撮影(肺動脈撮影を含
む)、大動脈撮影、選択的血管
撮影、四肢血管撮影、ディジ
タルX線撮影法による静脈性血
3822
管撮影、ディジタルX線撮影法
による動脈性血管撮影、コン
ピューター断層撮影における
造影、静脈性尿路撮影。
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
販売名：多目的Ｘ線撮影システム Ｄｉｓ
ｃｏｖｅｒｙ（Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ＩＧ
225ACBZX00006000
Ｓ７ ＯＲ）、一般名：据置型デジタル式
2018年10月
号
循環器用X線透視診断装置、製造販売企
業：ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
循環器透視撮影を主な目的と
し人体を透過した X 線の蛍光
作用を利用して人体画像情報 該当なし
を診療のために提供するこ
と。
販売名：ヒストアクリル、一般名：血管内
塞栓促進用補綴材、製造販売企業：ビー・ 22500BZX00183000 2022年7月
ブラウンエースクラップ株式会社
本品は、既存治療が奏功しな
い、あるいは既存治療では十
分に治 療目的を達成すること
が困難な以下を目的とした血
管塞栓術にお いて、直接穿刺
下又は経カテーテル的、若し
くは経内視鏡的に使 用する。
・出血性病変、血管奇形、腫
該当
瘍、シャント性疾患等におけ
る止 血、出血防止、症状の緩
和等 ・ 経皮経肝門脈塞栓
術、血流改変術等における治
療補助。なお、肺動脈以外の
心血管、内視鏡的食道静脈瘤
塞栓術及び肺動 静脈奇形を除
く。
血管内塞栓促進用補綴材：35449003、償還
価格：66,300円
販売名：Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コ
イル、一般名：中心循環系血管内塞栓促進
22300BZX00366000 2017年11月
用補綴材、製造販売企業：日本ストライ
カー株式会社
本品は、頭頚部における動脈
瘤、動静脈奇形、動静脈瘻等
の血管
塞栓術、及び、末梢の動脈及
び静脈の塞栓に使用する。
該当
中心循環系血管内塞栓促進用補綴材
35449004、償還価格：118,000円
販売名：TMPマイクロカテーテル、一般
名：中心循環系マイクロカテーテル、製造
21600BZZ00094000 2016年11月
販売企業：株式会社東海メディカルプロダ
クツ
本品は血管内診断・処置用と
して、頭頚部及び腹部などの
血管内の目的とする部位に造
影剤、薬剤および塞栓物質な
どを注入するために使用す
る。
該当
中心循環系マイクロカテーテル：
70296004、償還価格：30,300円
販売名：トランセンド マイクロガイドワ
イヤー、一般名：心臓・中心循環系用カ
22500BZX00166000 2018年2月
テーテルガイドワイヤ、製造販売企業：日
本ストライカー株式会社
本品は、脳血管、末梢血管
（肝動脈、腹部動脈、腎動脈
及び肺動脈等）を含む血管内
での一般的な使用を目的とし
ており、造影及び診断並びに
血管内手術用カテーテルを病
変部に誘導することを目的と
するガイドワイヤである。
該当
心臓・中心循環系用カテーテルガイドワイ
ヤ： 35094114、償還価格：13,100円
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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