提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

308101

マイボーム腺機能検査
日本角膜学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

なし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

スリットランプ ＳＬ － Ｄ７０１、バッ
クグランド照明 ＢＧ －５（付属品）、
デジタル撮影ユニット ＤＣ－４（付属
品）
細隙灯顕微鏡,
株式会社トプコン

SI 301 idra(アイドラ）,
角膜トポグラフィーシステム,
株式会社イナミ
LipiViewⅡ インターフェロメーター,
眼撮影装置,
エイエムオー・ジャパン株式会社

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

13B1X00030SLD701

[SL-D701]眼球等の観察、検査
及び撮影に用いる。
[DC-4]細隙灯顕微鏡と組合
せ、観察像を撮影・記録す
該当しな
2013/8/30 る。
い
[BG-5]本体と組み合わせ、補
助照明に用いる。また眼球及
び、その付属器の赤外観察用
照明として用いる。

該当しない

13B1X00048002315

眼瞼及び眼の表面に光線を投
射し、マイボーム腺及び眼の
2018/11/5 表面（角膜前面の曲率、涙液
層等）を撮影・検査し、撮影
データを保存する。

該当しな
い

該当しない

301ACBZX00016000

眼球及び付属器を観察、撮影
2019/11/15 及び記録し、電子画像情報を
診断のために提供する。

該当しな
い

該当しない

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

なし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
医療機器
名称：オクルス ケラトグラフ 5M,pupillometer機能付き角膜トポグラフィーシステム,株式会社ニコンソリューションズ
薬事承認番号：13B2X10077OCUL08 収載年月日：2018年10月10日
使用目的： 本装置は、被検眼の角膜にプラチドリングを投射し、非接触にて角膜の測定を行う。

1455