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提案書08（1402頁～1600頁）医療技術評価・再評価提案書 (160 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
312101
大腿骨遠位骨切り術
一般社団法人日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会（JOSKAS）
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８
月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効
果」
特定保険医療材料
特定保険医療材料に該当する場合は、番
号、名称、価格を記載
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
販売名：OTB大腿骨用骨端プレート
一般的名称：体内固定用プレート
製造販売会社：オリンパステルモバイオ
マテリアル株式会社
22900BX00192000
・ラテラルDFOプレート左
ブルー
・ラテラルDFOプレート右
ブルー
・メディアルDFOプレート
左パープル
・メディアルDFOプレート
右パープル
(H30.3.1)
販売名：OTB下肢用骨端プレート
一般的名称：体内固定用プレート
製造販売会社：オリンパステルモバイオ
マテリアル株式会社
22600BZX00275000
・ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
L(H26.8.1)
承認番号：22600BZX00275000
本品は整形外科領域におけ
・キャニュレイテッドロッ ・品名：キャニュレイテッドロッキングス
る、脛骨近位骨端部の骨切
キングスクリューL(FB-1- クリューL
り・骨折の整復及び固定に
L)
希望小売価格：￥24,600
, 償還価格
使用される。
￥24,400
・オスフェリオン60M
60MAA3(ブロック
体)(H.30.9.1)
・オスフェリオン60M
60MA4(ブロック
体)(H.30.9.1)
整形外科用骨補填材として
使用するものであり、外傷
や疾患で骨欠損部または空
隙部があり骨移植を必要と ・オスフェリオン60M
承認番号：21800BZZ10045000
する症例に対して、骨の代 60MAA3(ブロック体)(AB・品名：オスフェリオン60M 60MAA3(希望
替物として使用する。脛骨 06)
小売価格￥84,600, 償還価格￥84,000
高原骨折や臼蓋再建時など ・オスフェリオン60M
・品名：オスフェリオン60M 60MAA4 希望
の例で周辺の皮質骨や固定 60MA4(ブロック体)(AB-06) 小売価格￥211,500, 償還価格￥210,000)
材と共に充填部の支持性を
補強するための圧入補填が
必要な場合に使用する。
販売名：骨補填材 オスフェリオン60
一般名：吸収性骨再生用材料
製造販売企業名：オリンパステルモバ
イオマテリアル株式会社
21800BZZ10045000
・ラテラルDFOプレート左
ブルー
・ラテラルDFOプレート右
本品は整形外科領域におけ
ブルー
る、大腿骨遠位骨端部の骨
・メディアルDFOプレート
切り・骨折の整復及び固定
左パープル
に使用される。
・メディアルDFOプレート
右パープル
(FE-1)
承認番号：22900BZX00192000
・品名：ラテラルDFOプレート（左ブルー
／右ブルー）
希望小売価格：￥69,150
, 償還価格
￥68,700,
・品名：・メディアルDFOプレート（左
パープル／右パープル）
希望小売価格：￥69,150
, 償還価格
￥68,700,
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
備考
薬事承認上の「使用目的」 ※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨
を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1561
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
312101
大腿骨遠位骨切り術
一般社団法人日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会（JOSKAS）
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８
月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効
果」
特定保険医療材料
特定保険医療材料に該当する場合は、番
号、名称、価格を記載
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
販売名：OTB大腿骨用骨端プレート
一般的名称：体内固定用プレート
製造販売会社：オリンパステルモバイオ
マテリアル株式会社
22900BX00192000
・ラテラルDFOプレート左
ブルー
・ラテラルDFOプレート右
ブルー
・メディアルDFOプレート
左パープル
・メディアルDFOプレート
右パープル
(H30.3.1)
販売名：OTB下肢用骨端プレート
一般的名称：体内固定用プレート
製造販売会社：オリンパステルモバイオ
マテリアル株式会社
22600BZX00275000
・ｷｬﾆｭﾚｲﾃｯﾄﾞﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ
L(H26.8.1)
承認番号：22600BZX00275000
本品は整形外科領域におけ
・キャニュレイテッドロッ ・品名：キャニュレイテッドロッキングス
る、脛骨近位骨端部の骨切
キングスクリューL(FB-1- クリューL
り・骨折の整復及び固定に
L)
希望小売価格：￥24,600
, 償還価格
使用される。
￥24,400
・オスフェリオン60M
60MAA3(ブロック
体)(H.30.9.1)
・オスフェリオン60M
60MA4(ブロック
体)(H.30.9.1)
整形外科用骨補填材として
使用するものであり、外傷
や疾患で骨欠損部または空
隙部があり骨移植を必要と ・オスフェリオン60M
承認番号：21800BZZ10045000
する症例に対して、骨の代 60MAA3(ブロック体)(AB・品名：オスフェリオン60M 60MAA3(希望
替物として使用する。脛骨 06)
小売価格￥84,600, 償還価格￥84,000
高原骨折や臼蓋再建時など ・オスフェリオン60M
・品名：オスフェリオン60M 60MAA4 希望
の例で周辺の皮質骨や固定 60MA4(ブロック体)(AB-06) 小売価格￥211,500, 償還価格￥210,000)
材と共に充填部の支持性を
補強するための圧入補填が
必要な場合に使用する。
販売名：骨補填材 オスフェリオン60
一般名：吸収性骨再生用材料
製造販売企業名：オリンパステルモバ
イオマテリアル株式会社
21800BZZ10045000
・ラテラルDFOプレート左
ブルー
・ラテラルDFOプレート右
本品は整形外科領域におけ
ブルー
る、大腿骨遠位骨端部の骨
・メディアルDFOプレート
切り・骨折の整復及び固定
左パープル
に使用される。
・メディアルDFOプレート
右パープル
(FE-1)
承認番号：22900BZX00192000
・品名：ラテラルDFOプレート（左ブルー
／右ブルー）
希望小売価格：￥69,150
, 償還価格
￥68,700,
・品名：・メディアルDFOプレート（左
パープル／右パープル）
希望小売価格：￥69,150
, 償還価格
￥68,700,
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
備考
薬事承認上の「使用目的」 ※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨
を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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