提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

心臓ペースメーカ指導管理料

243102

遠隔モニタリング加算（植込型心電図の場合）

日本循環器学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

なし

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なし

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なし

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−

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

22800BZX0011100
2016/9/1
0

本品は、原因が特定できな
い、失神又は動悸等の不整脈
の症状を有する患者への使用
を適応とする。また、心房細
動を検出するための、潜因性
脳梗塞患者への使用を適応と
する。医師が必要と認めた検
査で診断できない患者の皮下
に植え込み、皮下心電図を記
録、保存することによって不
整脈の診断が可能な植込み型
診断用医療機器である。

Ⅳ 高度
管理医療
機器

155 植込型心電図記録計 (2) 特殊型
412,000円

23000BZX00050A0
2021/11/1
1

失神、めまい、動悸等の不整
脈を示唆する症状を生じ、精
査したにもかかわらず、原因
を診断できなかった患者、又
は心房細動を検出するための
潜因性脳梗塞患者へ植え込
み、心電図の情報を記録及び
保持することで不整脈の診断
を行う。

Ⅳ 高度
管理医療
機器

155 植込型心電図記録計 (2)特殊型
408,000円

30100BZX0015300
2020/1/1
0

本品は、失神等の症状を有
し、精査したにもかかわらず
原因が特定できなかった患者
に対する不整脈の診断及び潜
因性脳梗塞患者に対する心房
細動の検出を目的として、皮
下に植込んで使用する。

Ⅳ 高度
管理医療
機器

155 植込型心電図記録計 (2)特殊型
408,000円

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

Reveal LINQ（Medtronic）

Jot Dx（Abbott）

BIOMONITOR IIIm（BIOTRONIK）

薬事承認番号

収載年月日

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
なし
なし
なし

薬事承認番号

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収載年月日

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薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
なし

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