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提案書04（0599頁～0801頁）医療技術評価・再評価提案書 (55 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
245102
内視鏡的十二指腸乳頭切除術
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
ディスポーザブル ポリペクトミースネア
220ABBZX0021200
(ボストン・サイエンティフィック コー
2016 年11 月
0
ポレーション)
本品は、内視鏡治療時に高周
波電流を利用して、消化管内
のポリープを切除、焼灼する
内視鏡用スネアである。ま
た、電気(高周波、電磁気、超
音波、レーザエネルギ一等)を
特になし
使用せずに内視鏡治療時に専
用の内視鏡とともに使用し、
人体の自然開口部を通じて組
織又は異物の把持、回収、切
除等の機械的作業に用いるこ
ともできる。
特になし
ＧＦステントセット(フォルテグロウメ
ディカル株式会社)
22900BZX0016400
2017 年7 月
0
本品は、長期的使用を目的と
して経内視鏡的に胆道（胆の
う、胆のう管及び胆管系）、
膵管に挿入し、排のう、排
液、狭窄部位の拡張・支持、
狭窄の予防の処置を行う際に
用いるチューブステント及び
ステントシステムである。
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
653
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
245102
内視鏡的十二指腸乳頭切除術
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
ディスポーザブル ポリペクトミースネア
220ABBZX0021200
(ボストン・サイエンティフィック コー
2016 年11 月
0
ポレーション)
本品は、内視鏡治療時に高周
波電流を利用して、消化管内
のポリープを切除、焼灼する
内視鏡用スネアである。ま
た、電気(高周波、電磁気、超
音波、レーザエネルギ一等)を
特になし
使用せずに内視鏡治療時に専
用の内視鏡とともに使用し、
人体の自然開口部を通じて組
織又は異物の把持、回収、切
除等の機械的作業に用いるこ
ともできる。
特になし
ＧＦステントセット(フォルテグロウメ
ディカル株式会社)
22900BZX0016400
2017 年7 月
0
本品は、長期的使用を目的と
して経内視鏡的に胆道（胆の
う、胆のう管及び胆管系）、
膵管に挿入し、排のう、排
液、狭窄部位の拡張・支持、
狭窄の予防の処置を行う際に
用いるチューブステント及び
ステントシステムである。
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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