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提案書04（0599頁～0801頁）医療技術評価・再評価提案書 (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
245202
超音波内視鏡検査（胆膵疾患診断目的の超音波内視鏡検査加算の増点）
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
超音波軟性胃十二指腸鏡（EVIS LUCERA
222ABBZX0006700
超音波ガストロビデオスコープ、OLYMPUS
0
GF TYPE UCT260、オリンパス株式会社）
本品は、上部消化管（消化器
分野の体内管腔）の観察、診
断、撮影および治療を行うと
ともに、超音波を用いて上部
2010/4/27 消化管（消化器分野の体内管
腔）およびそれらの周辺器官
の観察、診断、撮影および超
音波観察下での治療を行うこ
とを目的とする。
該当なし
特になし
超音波軟性胃十二指腸鏡（EVIS EUS 超音
231ABBZX0001100
波消化管ビデオスコープ、OLYMPUS GF0
UE290、オリンパス株式会社）
本品は、上部消化管（消化器
分野の体内管腔）の観察、診
断、撮影、治療を行うととも
に、超音波を用いて上部消化
平成31年3月22日
管（消化器分野の体内管腔）
及び周辺器官の観察、診断、
撮影を行うことを目的とす
る。
該当なし
特になし
超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃
302AABZX0007900
十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-740UT、富
0
士フイルム株式会社）
体内、管腔、体腔又は体内腔
に挿入し、体内、管腔、体腔
又は体内腔の観察、診断、撮
影又は治療のための画像を提
供するとともに、超音波を用
平成27年1月1日
いて体内の形状、性状又は動
態を可視化し超音波観察を行
うこと。利便性のため必要な
医療機器を予め組み合わせた
ものである。
該当なし
特になし
収載年月日
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器】の追加
1. 名称：超音波画像診断装置（EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置、OLYMPUS EU-ME3、オリンパス株式会社）；薬事承認番号：304ABBZX00002000；収載年月日：令
和4年4月12日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供すること、並びに超音波を用いて肝臓、
膵臓の硬さに関する情報を提供することを目的とする。
2. 名称：超音波画像診断装置（汎用超音波画像診断装置、超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850、富士フイルムヘルスケア株式会社）；薬事承認番号：
228ABBZX00147000；収載年月日：平成29年2月1日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状、又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供す
ること。
3. 名称：超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-580UT、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00141000；収載年月
日：平成26年11月1日
4. 名称：超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-580UR、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00177000；収載年月
日：平成27年1月1日
5. 名称：超音波画像診断装置（汎用超音波画像診断装置、超音波観測装置 SU-1、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00067000；収載年月日：平成
26年6月1日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状、又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供すること。
663
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
245202
超音波内視鏡検査（胆膵疾患診断目的の超音波内視鏡検査加算の増点）
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
超音波軟性胃十二指腸鏡（EVIS LUCERA
222ABBZX0006700
超音波ガストロビデオスコープ、OLYMPUS
0
GF TYPE UCT260、オリンパス株式会社）
本品は、上部消化管（消化器
分野の体内管腔）の観察、診
断、撮影および治療を行うと
ともに、超音波を用いて上部
2010/4/27 消化管（消化器分野の体内管
腔）およびそれらの周辺器官
の観察、診断、撮影および超
音波観察下での治療を行うこ
とを目的とする。
該当なし
特になし
超音波軟性胃十二指腸鏡（EVIS EUS 超音
231ABBZX0001100
波消化管ビデオスコープ、OLYMPUS GF0
UE290、オリンパス株式会社）
本品は、上部消化管（消化器
分野の体内管腔）の観察、診
断、撮影、治療を行うととも
に、超音波を用いて上部消化
平成31年3月22日
管（消化器分野の体内管腔）
及び周辺器官の観察、診断、
撮影を行うことを目的とす
る。
該当なし
特になし
超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃
302AABZX0007900
十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-740UT、富
0
士フイルム株式会社）
体内、管腔、体腔又は体内腔
に挿入し、体内、管腔、体腔
又は体内腔の観察、診断、撮
影又は治療のための画像を提
供するとともに、超音波を用
平成27年1月1日
いて体内の形状、性状又は動
態を可視化し超音波観察を行
うこと。利便性のため必要な
医療機器を予め組み合わせた
ものである。
該当なし
特になし
収載年月日
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器】の追加
1. 名称：超音波画像診断装置（EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置、OLYMPUS EU-ME3、オリンパス株式会社）；薬事承認番号：304ABBZX00002000；収載年月日：令
和4年4月12日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供すること、並びに超音波を用いて肝臓、
膵臓の硬さに関する情報を提供することを目的とする。
2. 名称：超音波画像診断装置（汎用超音波画像診断装置、超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850、富士フイルムヘルスケア株式会社）；薬事承認番号：
228ABBZX00147000；収載年月日：平成29年2月1日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状、又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供す
ること。
3. 名称：超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-580UT、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00141000；収載年月
日：平成26年11月1日
4. 名称：超音波軟性胃十二指腸鏡（超音波軟性胃十二指腸鏡、超音波内視鏡 EG-580UR、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00177000；収載年月
日：平成27年1月1日
5. 名称：超音波画像診断装置（汎用超音波画像診断装置、超音波観測装置 SU-1、富士フイルム株式会社）；薬事承認番号：226AABZX00067000；収載年月日：平成
26年6月1日；使用目的：本製品は、超音波を用いて体内の形状、性状、又は動態を可視化し、画像情報を診断のために提供すること。
663