※５

資料１－３－２の別紙１ No.17、No.31 と同一症例。重複報告であること

が判明しているため、今後取り下げ予定。今回の資料においては、資料１－２－
１の１．⑤「症状別報告件数」及び２．「製造販売業者からの副反応疑い報告に
ついて（図表）」以外の資料では、集計対象外としている。

2021/08/28、本症例は ModernaTX 社が入手し（参照番号：JP-MODERNATX, INC.MOD-2021-313581）、2022/04/21 に武田薬品が同社より入手した。以下の経過記
述は、ライセンス・パートナーから提供されたものである。

消費者から報告された本自発症例は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の
ワクチン接種として mRNA-1273（COVID 19 ワクチンモデルナ）の投与を受けた
38 歳男性患者に発現した死亡（モデルナ 2 回目接種後 8 月に死亡）について記
述したものである。その他非重篤事象の発現については以下に詳述する。

患者には基礎疾患及びアレルギー歴はなかった。
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死亡

2021/**/**、患者は mRNA-1273（COVID 19 ワクチンモデルナ、投与経路：不明、
1 剤型）の２回目投与を受けた。日付不明、患者は発熱（ワクチン接種後に発
熱）、製品の物理的汚染（製造誤差に起因する異物による汚染/ステンレス鋼混
入が判明）及び製品密閉の問題（針の誤挿入によるバイアルのコアリング/針の
誤挿入によるバイアルのゴム栓片の液剤への混入）を呈した。2021/08/**、患者
は死亡した。死因は報告されていない。剖検が行われたかどうかに関しては不明
である。死亡時、発熱（ワクチン接種後に発熱）、製品の物理的汚染（製造誤差
に起因する異物による汚染/ステンレス鋼混入が判明）及び製品密閉の問題（針
の誤挿入によるバイアルのコアリング/針の誤挿入によるバイアルのゴム栓片の
液剤への混入）の転帰は不明であった。

報告者は mRNA-1273（COVID 19 ワクチンモデルナ）（不明）に対して、因果関係
評価を提供しなかった。

併用薬及び治療詳細については報告されていない。

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