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提案書10（1802頁～2002頁）医療技術評価・再評価提案書 (102 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
328103
急性期脳梗塞における脳MRI灌流画像検査
日本磁気共鳴医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ガドビスト静注1.0mol/Lシリンジ10mL
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
22700AMX00653000 2015年5月20日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
○脳・脊髄造影
○躯幹部・四肢造影
8,697円
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
収載年月日
230ACBZX00009A01 2021年10月
患者に関する磁気共鳴信号を
コンピュータ処理し、再構成
画像を診療のために提供す
る。
iSchemaViewRAPID 301ALBZI00001000 2019年7月
画像診断装置等から提供され
た人体の画像情報をコン
ピュータ処理し、処理後の画
像情報を診療のために提供す
ること （自動診断機能を有す
るものを除く）。
301ALBZX00016000 2020年3月
画像診断装置等から提供され
た人体の画像情報をコン
ピュータ処理し、処理後の画
像情報を診療のために提供す
ること （自動診断機能を有す
るものを除く）。
フィリップスMR システム 3.0T
脳画像解析プログラム
薬事承認番号
脳画像解析プログラム
PMAneo
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1903
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
328103
急性期脳梗塞における脳MRI灌流画像検査
日本磁気共鳴医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ガドビスト静注1.0mol/Lシリンジ10mL
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
22700AMX00653000 2015年5月20日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
○脳・脊髄造影
○躯幹部・四肢造影
8,697円
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
収載年月日
230ACBZX00009A01 2021年10月
患者に関する磁気共鳴信号を
コンピュータ処理し、再構成
画像を診療のために提供す
る。
iSchemaViewRAPID 301ALBZI00001000 2019年7月
画像診断装置等から提供され
た人体の画像情報をコン
ピュータ処理し、処理後の画
像情報を診療のために提供す
ること （自動診断機能を有す
るものを除く）。
301ALBZX00016000 2020年3月
画像診断装置等から提供され
た人体の画像情報をコン
ピュータ処理し、処理後の画
像情報を診療のために提供す
ること （自動診断機能を有す
るものを除く）。
フィリップスMR システム 3.0T
脳画像解析プログラム
薬事承認番号
脳画像解析プログラム
PMAneo
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1903