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提案書10（1802頁～2002頁）医療技術評価・再評価提案書 (132 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
全脊椎MRI撮像加算
申請団体名
日本磁気共鳴医学会
328205
全脊椎適応拡大
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
マグネスコープ静注38%シリンジ20mL，ガ
ドテル酸メグルミン注射液，ゲルベジャ 2230AMX00407
パン
2011年6月
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
7,361円
―
プロハンス静注シリンジ17mL，ガドテリ
ドール注射液，エーザイ
22100AMX0046400
0
2009年9月
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
5,866円
―
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
患者に関する磁気共鳴信号を
コンピューター処理し，再構
成画像を診療のために提供す
ること。
該当なし
―
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
MAGNETOM アエラ(1.5TMRI, シーメンス)
222AABZX0003200
0
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
収載年月日
2010年2月
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1933
整理番号
提案される医療技術名
全脊椎MRI撮像加算
申請団体名
日本磁気共鳴医学会
328205
全脊椎適応拡大
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
マグネスコープ静注38%シリンジ20mL，ガ
ドテル酸メグルミン注射液，ゲルベジャ 2230AMX00407
パン
2011年6月
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
7,361円
―
プロハンス静注シリンジ17mL，ガドテリ
ドール注射液，エーザイ
22100AMX0046400
0
2009年9月
磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
5,866円
―
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
患者に関する磁気共鳴信号を
コンピューター処理し，再構
成画像を診療のために提供す
ること。
該当なし
―
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
MAGNETOM アエラ(1.5TMRI, シーメンス)
222AABZX0003200
0
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
収載年月日
2010年2月
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1933