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提案書10（1802頁～2002頁）医療技術評価・再評価提案書 (68 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
ロボット支援下腟断端挙上術
申請団体名
日本産科婦人科内視鏡学会
325103
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
da Vinci Si サージカルシステム、手術
用ロボット手術ユニット、インテュイ
ティブサージカル合同会社
22400BZX0038700
0
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科、泌尿器科
および婦人科の各領域におい
て内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的/鋭的剥離、近置結
2012/12/1
紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
da Vinci Xi サージカルシステム
22700BZX0011200
0
2015/5/1 同上
非該当
da Vinci X サージカルシステム
23000BZX0009000
0
2018/5/1 同上
非該当
30200BZX0025600
0
本品は、泌尿器科、婦人科及
び一般消化器外科の各領域に
おいて内視鏡手術を実施する
際に、組織又は異物の把持、
切開、鈍的/鋭的剥離、結紮、
2022/12/1 高周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ことにより、術者の内視鏡手
術器具操作を支援する装置で
ある。
30400BZX0022200
0
本品は、泌尿器科及び婦人科
の各領域において、鏡視下手
術を実施する際に、組織又は
異物の把持、切開、鈍的/鋭的
剥離、近置、結紮、高周波電
2022/11/1
非該当
流を用いた切開・凝固、縫合
及び操作、並びに手術付属品
の挿入・運搬を行なうため
に、術者の鏡視下手術器具操
作を支援する装置である。
hinotori サージカルロボットシステム
Hugo RAS システム
非該当
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1869
整理番号
提案される医療技術名
ロボット支援下腟断端挙上術
申請団体名
日本産科婦人科内視鏡学会
325103
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
da Vinci Si サージカルシステム、手術
用ロボット手術ユニット、インテュイ
ティブサージカル合同会社
22400BZX0038700
0
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科、泌尿器科
および婦人科の各領域におい
て内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的/鋭的剥離、近置結
2012/12/1
紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
da Vinci Xi サージカルシステム
22700BZX0011200
0
2015/5/1 同上
非該当
da Vinci X サージカルシステム
23000BZX0009000
0
2018/5/1 同上
非該当
30200BZX0025600
0
本品は、泌尿器科、婦人科及
び一般消化器外科の各領域に
おいて内視鏡手術を実施する
際に、組織又は異物の把持、
切開、鈍的/鋭的剥離、結紮、
2022/12/1 高周波電流を用いた切開・凝
固、縫合及び操作、並びに手
術付属品の挿入・運搬を行う
ことにより、術者の内視鏡手
術器具操作を支援する装置で
ある。
30400BZX0022200
0
本品は、泌尿器科及び婦人科
の各領域において、鏡視下手
術を実施する際に、組織又は
異物の把持、切開、鈍的/鋭的
剥離、近置、結紮、高周波電
2022/11/1
非該当
流を用いた切開・凝固、縫合
及び操作、並びに手術付属品
の挿入・運搬を行なうため
に、術者の鏡視下手術器具操
作を支援する装置である。
hinotori サージカルロボットシステム
Hugo RAS システム
非該当
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1869