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提案書10（1802頁～2002頁）医療技術評価・再評価提案書 (58 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
325101
子宮内膜ポリープ切除術(子宮鏡下電解質利用・組織切除回収システムによるもの)
一般社団法人
日本産科婦人科内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
TruClearティッシュリムーバルシステ
ム、コヴィディエンジャパン株式会社
301AABZX0002600
2019年9月
0
子宮鏡手術時、摘出する組織
を細切・除去するために使用
MyoSure ティッシュリムーバルシステ
ム、ホロジックジャパン株式会社
304AFBZX0002900
2022年4月
0
子宮鏡使用下で体腔内に挿入
し、組織の切除に用いる。
MyoSure ティッシュリムーバルシステ
ム、ホロジックジャパン株式会社
304AFBZX0002900
2022年4月
0
子宮鏡使用下で体腔内に挿入
し、組織の切除に用いる。
モルセレータ
226AKBZX0001300
0
内視鏡使用下で体腔内に挿 入
し、電動で回転する切除刃 に
より、組織を切断、切除す
る。
DRILLCUT-X シェーバーハンドピース、
カールストルツ・エンドスコピー・ジャ
パン株式会社
13B1X0010600044
2019年6月
9
経頸管的に子宮内腔に挿入し
て、使用するシェーバーシス
テムである。
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
1859
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
325101
子宮内膜ポリープ切除術(子宮鏡下電解質利用・組織切除回収システムによるもの)
一般社団法人
日本産科婦人科内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
TruClearティッシュリムーバルシステ
ム、コヴィディエンジャパン株式会社
301AABZX0002600
2019年9月
0
子宮鏡手術時、摘出する組織
を細切・除去するために使用
MyoSure ティッシュリムーバルシステ
ム、ホロジックジャパン株式会社
304AFBZX0002900
2022年4月
0
子宮鏡使用下で体腔内に挿入
し、組織の切除に用いる。
MyoSure ティッシュリムーバルシステ
ム、ホロジックジャパン株式会社
304AFBZX0002900
2022年4月
0
子宮鏡使用下で体腔内に挿入
し、組織の切除に用いる。
モルセレータ
226AKBZX0001300
0
内視鏡使用下で体腔内に挿 入
し、電動で回転する切除刃 に
より、組織を切断、切除す
る。
DRILLCUT-X シェーバーハンドピース、
カールストルツ・エンドスコピー・ジャ
パン株式会社
13B1X0010600044
2019年6月
9
経頸管的に子宮内腔に挿入し
て、使用するシェーバーシス
テムである。
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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