提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

338101

在宅創傷治療指導管理料
一般社団法人

日本褥瘡学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ハイドロサイト ADジェントル
一般名：二次治癒フォーム状創傷被覆・
保護材
（スミス・アンド・ネフュー株式会社）

22100BZX0094200
2009/9/1
0

皮下脂肪組織までの創傷（Ⅲ
度熱傷を除く）に対する創の
保護、湿潤環境の維持、治癒
の促進、疼痛の軽減。

該当

番号：在008 調剤012
名称：皮膚欠損用創傷被覆材（２）皮下組
織に至る創傷①標準型
価格：10円/cm2

SNaP陰圧閉鎖療法システム
一般名：単回使用陰圧創傷治療システム
(ケーシーアイ株式会社）

22400BZX0046000
2013/7/1
0

適応疾患に対し、管理された
陰圧を付加し、創の保護、肉
芽形成の促進、滲出液と感染
性老廃物の除去を図り、創傷
治癒の促進を目的とする。

該当

番号：在014
名称：陰圧創傷治療用カートリッジ
価格：19,800円

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

2124