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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (173 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
340205
血管内視鏡
日本心血管インターベンション治療学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
‐
‐
薬事承認番号
‐
‐
‐
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
‐
‐
‐
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
血管内視鏡カテーテル フォーワードルッ
22900BZX0004100
キング、軟性血管鏡、大正医科器械株式
0
会社
平成29年4月1日
血管内（ただし頭頸部の血管
を除く）及び心臓内の診断ま
たは治療のための画像を提供
する。
該当
008 血管内視鏡カテーテル
円
164,000
ビデオ血管内視鏡カテーテル
22900BZX0017900
Zemporshe、ビデオ軟性血管鏡、大正医科
0
器械株式会社
細径ビデオスコープであり、
平成30年8月1日 経皮的に挿入し、血管内腔の
観察又は診断に用いる。
該当
008 血管内視鏡カテーテル
円
164,000
該当なし
‐
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
内視鏡とともに使用し、光源
と処理ユニットの両方の機能
を果たす専用の外部電源式装
置である。手術野及び体腔の
観察、及びモニタに表示する
信号の処理のための電子画像
信号の受信の光源となる
OVALIS イメージングシステム、内視鏡用
27B1X0001200002
光源・プロセッサ装置、大正医科器械株
‐
3
式会社
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
‐
‐
薬事承認番号
‐
‐
‐
収載年月日
‐
‐
‐
薬事承認上の「使用目的」
‐
‐
‐
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
‐
‐
‐
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
＜医療機器について＞
・ビジブル、軟性血管鏡、ファイバーテック株式会社／20800BZZ00272000／2010/1/7／血管（胸部、腹部、心血管、四肢(末梢)の動静脈）の内腔内疾患を観察、診
断または治療する目的に使用する。1)胸部 a)鎖骨下動脈、静脈 b)肺動脈、静脈 c)上大静脈、大動脈 2)腹部 a)腹腔動脈 b)腹部大動脈 c)肝動脈、静脈 d)腎動
脈、静脈 e)脾動脈 f)上腸間膜動脈 g)下腸間膜動脈 h)下大静脈 i)総腸骨動脈、静脈 j)内腸骨動脈、静脈 k)外腸骨動脈、静脈 3)心血管 a)右冠動脈 b)後下行枝
c)鋭縁枝 d)左冠動脈主幹部 e)前下行枝 f)回旋枝 g)鈍縁枝 4)四肢（末梢）a)上腕動脈、静脈 b)腋窩動脈、静脈 c)橈骨動脈 d)尺骨動脈 e)橈側皮静脈 f)尺側皮
静脈 g)大腿動脈、静脈 h)大腿深動脈、静脈 i)大伏在静脈 j)小伏在静脈 k)膝窩動脈、静脈 l)腓骨動脈 m) 前脛骨動脈 n)後脛骨動脈【特典保険医療材料】該当
（008 血管内視鏡カテーテル 164,000円）
・血管内視鏡カテーテル スマートアイ、軟性血管鏡、株式会社アンフィ／22600BZX00039000／2014/2/6／血管の内腔内疾患を観察、診断または治療する目的に使
用する。1)胸部 a)鎖骨下動脈、静脈 b)肺動脈、静脈 c)上大静脈、大動脈 2)腹部 a)腹腔動脈 b)腹部大動脈 c)肝動脈、静脈 d)腎動脈、静脈 e)脾動脈 f)上腸間
膜動脈 g)下腸間膜動脈 h)下大静脈 i)総腸骨動脈、静脈 j)内腸骨動脈、静脈 k)外腸骨動脈、静脈 3)心血管 a)右冠動脈 b)後下行枝 c)鋭縁枝 d)左冠動脈主幹部
e)前下行枝 f)回旋枝 g)鈍縁枝 4)四肢（末梢）a)上腕動脈、静脈 b)腋窩動脈、静脈 c)橈骨動脈 d)尺骨動脈 e)橈側皮静脈 f)尺側皮静脈 g)大腿動脈、静脈 h)大
腿深動脈、静脈 i)大伏在静脈 j)小伏在静脈 k)膝窩動脈、静脈 l)腓骨動脈 m) 前脛骨動脈 n)後脛骨動脈【特典保険医療材料】該当（008 血管内視鏡カテーテル
164,000円）
・3CMOS HD カメラ FC-304、内視鏡用ビデオカメラ、ファイバーテック株式会社／12B1X10019000004／2014/12/18／当社指定の内視鏡イメージガイドを接続し、光
学画像をビデオ信号に変換し、手術野及び体腔内の観察・診断を行う事を目的とした、内視鏡用ビデオカメラである。
・3LED 光源装置 FL-301、外部電源式内視鏡光源装置、ファイバーテック株式会社／12B1X10019000005／2014/12/18／当社指定の内視鏡ライトガイドを接続し、
手術野及び体腔内の観察・診断を行うために光を供給することを目的とした、外部電源式内視鏡用光源装置である。
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整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
340205
血管内視鏡
日本心血管インターベンション治療学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
‐
‐
薬事承認番号
‐
‐
‐
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
‐
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‐
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
血管内視鏡カテーテル フォーワードルッ
22900BZX0004100
キング、軟性血管鏡、大正医科器械株式
0
会社
平成29年4月1日
血管内（ただし頭頸部の血管
を除く）及び心臓内の診断ま
たは治療のための画像を提供
する。
該当
008 血管内視鏡カテーテル
円
164,000
ビデオ血管内視鏡カテーテル
22900BZX0017900
Zemporshe、ビデオ軟性血管鏡、大正医科
0
器械株式会社
細径ビデオスコープであり、
平成30年8月1日 経皮的に挿入し、血管内腔の
観察又は診断に用いる。
該当
008 血管内視鏡カテーテル
円
164,000
該当なし
‐
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
内視鏡とともに使用し、光源
と処理ユニットの両方の機能
を果たす専用の外部電源式装
置である。手術野及び体腔の
観察、及びモニタに表示する
信号の処理のための電子画像
信号の受信の光源となる
OVALIS イメージングシステム、内視鏡用
27B1X0001200002
光源・プロセッサ装置、大正医科器械株
‐
3
式会社
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
‐
‐
薬事承認番号
‐
‐
‐
収載年月日
‐
‐
‐
薬事承認上の「使用目的」
‐
‐
‐
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
‐
‐
‐
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
＜医療機器について＞
・ビジブル、軟性血管鏡、ファイバーテック株式会社／20800BZZ00272000／2010/1/7／血管（胸部、腹部、心血管、四肢(末梢)の動静脈）の内腔内疾患を観察、診
断または治療する目的に使用する。1)胸部 a)鎖骨下動脈、静脈 b)肺動脈、静脈 c)上大静脈、大動脈 2)腹部 a)腹腔動脈 b)腹部大動脈 c)肝動脈、静脈 d)腎動
脈、静脈 e)脾動脈 f)上腸間膜動脈 g)下腸間膜動脈 h)下大静脈 i)総腸骨動脈、静脈 j)内腸骨動脈、静脈 k)外腸骨動脈、静脈 3)心血管 a)右冠動脈 b)後下行枝
c)鋭縁枝 d)左冠動脈主幹部 e)前下行枝 f)回旋枝 g)鈍縁枝 4)四肢（末梢）a)上腕動脈、静脈 b)腋窩動脈、静脈 c)橈骨動脈 d)尺骨動脈 e)橈側皮静脈 f)尺側皮
静脈 g)大腿動脈、静脈 h)大腿深動脈、静脈 i)大伏在静脈 j)小伏在静脈 k)膝窩動脈、静脈 l)腓骨動脈 m) 前脛骨動脈 n)後脛骨動脈【特典保険医療材料】該当
（008 血管内視鏡カテーテル 164,000円）
・血管内視鏡カテーテル スマートアイ、軟性血管鏡、株式会社アンフィ／22600BZX00039000／2014/2/6／血管の内腔内疾患を観察、診断または治療する目的に使
用する。1)胸部 a)鎖骨下動脈、静脈 b)肺動脈、静脈 c)上大静脈、大動脈 2)腹部 a)腹腔動脈 b)腹部大動脈 c)肝動脈、静脈 d)腎動脈、静脈 e)脾動脈 f)上腸間
膜動脈 g)下腸間膜動脈 h)下大静脈 i)総腸骨動脈、静脈 j)内腸骨動脈、静脈 k)外腸骨動脈、静脈 3)心血管 a)右冠動脈 b)後下行枝 c)鋭縁枝 d)左冠動脈主幹部
e)前下行枝 f)回旋枝 g)鈍縁枝 4)四肢（末梢）a)上腕動脈、静脈 b)腋窩動脈、静脈 c)橈骨動脈 d)尺骨動脈 e)橈側皮静脈 f)尺側皮静脈 g)大腿動脈、静脈 h)大
腿深動脈、静脈 i)大伏在静脈 j)小伏在静脈 k)膝窩動脈、静脈 l)腓骨動脈 m) 前脛骨動脈 n)後脛骨動脈【特典保険医療材料】該当（008 血管内視鏡カテーテル
164,000円）
・3CMOS HD カメラ FC-304、内視鏡用ビデオカメラ、ファイバーテック株式会社／12B1X10019000004／2014/12/18／当社指定の内視鏡イメージガイドを接続し、光
学画像をビデオ信号に変換し、手術野及び体腔内の観察・診断を行う事を目的とした、内視鏡用ビデオカメラである。
・3LED 光源装置 FL-301、外部電源式内視鏡光源装置、ファイバーテック株式会社／12B1X10019000005／2014/12/18／当社指定の内視鏡ライトガイドを接続し、
手術野及び体腔内の観察・診断を行うために光を供給することを目的とした、外部電源式内視鏡用光源装置である。
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