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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (34 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
332202
POEMの増点
提案される医療技術名
日本消化器内視鏡学会
申請団体名
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合の
み、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
内視鏡光源(EVIS X1 ビデオシステムセンター
302ABBZX00017000
令和2年12月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡光源（EVIS LUCERA ELITE ビデオシステムセンター CV-290 OLYMPUS )
CV-1500 OLYMPUS)
13B1X00277000514
平成24年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
送水タンク MAJ-902
13B1X00277000430
平成22年3月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡用炭酸ガス送気装置 (UCR OLYMPUS)
219ABBZX00254000
平成19年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡用送水ポンプ (OFP-2 OLYMPUS)
221ABBZX00157000
平成21年9月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
231ABBZX00012000
平成31年3月
POEMを行う際に使用する内視鏡
302ABBZX00013000
令和2年1月
POEMを行う際に使用する内視鏡
内視鏡用アタッチメント（D-201-11804, OLYMPUS)
13B1X00277000020
平成17年10月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
内視鏡用アタッチメント（フード DH-28GR,Fujifilm）
14B1X10022A0K514
平成22年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
23000BZX00319000
平成30年10月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
21500BZZ00535000
平成20年2月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
回転クリップ装置 HX-110UR OLYMPUS
13B1X00277000038 平成17年4月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
ディスポーザブルクリップ HX-610 OLYMPUS
23000BZX00171000
平成30年6月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
体内用結さつクリップ
23000BZX00256000
平成30年8月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
上部消化管スコープ（EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ
H290T OLYMPUS）
上部消化管スコープ（上部消化管汎用ビデオスコープ GIF-1200N
送液機能付きディスポーザブル高周波ナイフ KD-645
ディスポーザブル高周波止血鉗子
OLYMPUS
OLYMPUS
シュアクリップ
マイクロテック社
GIF-
OLYMPUS）
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2036
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
整理番号
332202
POEMの増点
提案される医療技術名
日本消化器内視鏡学会
申請団体名
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合の
み、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
内視鏡光源(EVIS X1 ビデオシステムセンター
302ABBZX00017000
令和2年12月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡光源（EVIS LUCERA ELITE ビデオシステムセンター CV-290 OLYMPUS )
CV-1500 OLYMPUS)
13B1X00277000514
平成24年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
送水タンク MAJ-902
13B1X00277000430
平成22年3月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡用炭酸ガス送気装置 (UCR OLYMPUS)
219ABBZX00254000
平成19年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
内視鏡用送水ポンプ (OFP-2 OLYMPUS)
221ABBZX00157000
平成21年9月
POEMを行う際に使用する内視鏡システム
231ABBZX00012000
平成31年3月
POEMを行う際に使用する内視鏡
302ABBZX00013000
令和2年1月
POEMを行う際に使用する内視鏡
内視鏡用アタッチメント（D-201-11804, OLYMPUS)
13B1X00277000020
平成17年10月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
内視鏡用アタッチメント（フード DH-28GR,Fujifilm）
14B1X10022A0K514
平成22年5月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
23000BZX00319000
平成30年10月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
21500BZZ00535000
平成20年2月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
回転クリップ装置 HX-110UR OLYMPUS
13B1X00277000038 平成17年4月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
ディスポーザブルクリップ HX-610 OLYMPUS
23000BZX00171000
平成30年6月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
体内用結さつクリップ
23000BZX00256000
平成30年8月
POEMを行う際に使用する内視鏡器具
上部消化管スコープ（EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ
H290T OLYMPUS）
上部消化管スコープ（上部消化管汎用ビデオスコープ GIF-1200N
送液機能付きディスポーザブル高周波ナイフ KD-645
ディスポーザブル高周波止血鉗子
OLYMPUS
OLYMPUS
シュアクリップ
マイクロテック社
GIF-
OLYMPUS）
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2036
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）