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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (147 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
339201
脊髄誘発電位測定等加算
食道悪性腫瘍手術に用いた場合の増点
日本食道学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
筋電計電極（短期的使用換気用気管
225ACBZX0005500
チューブ） 、NIM TriVantage EMGチュー
0
ブ、日本メドトロニック株式会社
外科手術中における換気、気
道確保のために経口的に挿入
2019/9/1 し、喉頭筋の筋繊維に誘発さ
れる活動電位を術中モニタリ
ングするために使用する。
特定保健
医療材料
643、気管内チューブ（1）カフあり②
カフ上部吸引機能なしア 標準型。
562円。
筋電計電極、NIMアクセサリー、日本メド 21800BZY1014800
トロニック株式会社
0
骨格筋等を支配する運動神経
に電気的な刺激を与え、それ
によって筋線維に誘発される
活動電位を電極によって導出
2006/6/1 し、モニタする誘発筋電計の
構成品である。表情筋、眼
筋、僧帽筋、輪状甲状筋な
ど、運動神経が支配している
全ての筋肉に適用する。
ー
ー
電気刺激装置用針電極、APS電極、日本メ 228ADBZX0000900
ドトロニック株式会社
0
電気刺激装置等から供給され
2016/1/1 た電流を組織に伝達するこ
と。
ー
ー
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2149
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
339201
脊髄誘発電位測定等加算
食道悪性腫瘍手術に用いた場合の増点
日本食道学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
筋電計電極（短期的使用換気用気管
225ACBZX0005500
チューブ） 、NIM TriVantage EMGチュー
0
ブ、日本メドトロニック株式会社
外科手術中における換気、気
道確保のために経口的に挿入
2019/9/1 し、喉頭筋の筋繊維に誘発さ
れる活動電位を術中モニタリ
ングするために使用する。
特定保健
医療材料
643、気管内チューブ（1）カフあり②
カフ上部吸引機能なしア 標準型。
562円。
筋電計電極、NIMアクセサリー、日本メド 21800BZY1014800
トロニック株式会社
0
骨格筋等を支配する運動神経
に電気的な刺激を与え、それ
によって筋線維に誘発される
活動電位を電極によって導出
2006/6/1 し、モニタする誘発筋電計の
構成品である。表情筋、眼
筋、僧帽筋、輪状甲状筋な
ど、運動神経が支配している
全ての筋肉に適用する。
ー
ー
電気刺激装置用針電極、APS電極、日本メ 228ADBZX0000900
ドトロニック株式会社
0
電気刺激装置等から供給され
2016/1/1 た電流を組織に伝達するこ
と。
ー
ー
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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