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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (92 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
336102
ロボット支援下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）
日本小児泌尿器科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
da Vinci Xi サージカルシステム
（手術用ロボット手術ユニット）
22700BZX00112000 2015/5/1
（インテュイティブサージカル合同会社）
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る。）、泌尿器科、婦人科及
び頭頸部外科（経口的に行う
手術に限る。）の各領域にお
いて内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的／鋭的剥離、近置、
結紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
非該当
da Vinci X サージカルシステム
（手術用ロボット手術ユニット）
23000BZX00090000 2018年5月1日
（インテュイティブサージカル合同会社）
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る。）、泌尿器科、婦人科及
び頭頸部外科（経口的に行う
手術に限る。）の各領域にお
いて内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的／鋭的剥離、近置、
結紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
非該当
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2094
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
336102
ロボット支援下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）
日本小児泌尿器科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
da Vinci Xi サージカルシステム
（手術用ロボット手術ユニット）
22700BZX00112000 2015/5/1
（インテュイティブサージカル合同会社）
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る。）、泌尿器科、婦人科及
び頭頸部外科（経口的に行う
手術に限る。）の各領域にお
いて内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的／鋭的剥離、近置、
結紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
非該当
da Vinci X サージカルシステム
（手術用ロボット手術ユニット）
23000BZX00090000 2018年5月1日
（インテュイティブサージカル合同会社）
本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科（心停止下
で心内操作を行う手術に限
る。）、泌尿器科、婦人科及
び頭頸部外科（経口的に行う
手術に限る。）の各領域にお
いて内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的／鋭的剥離、近置、
結紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。
非該当
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2094