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提案書11（2003頁～2199頁）医療技術評価・再評価提案書 (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
332102
内視鏡治療後欠損部閉鎖法
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ゼオスーチャー M（単回使用自動縫合
器）ゼオンメディカル株式会社
23000BZX00345000 2018/11/16
滅菌糸で自動縫合することに
より胃・十二指腸粘膜損傷部
位の縫縮および胃・十二指腸
壁全層欠損部位を縫合閉鎖す
ること
Sutuart（ディスポーザブル持針器
FG260）オリンパス社
13B1X00277000694 2022/2/2
胃、結腸および直腸の粘膜欠
損部を縫合する際に縫合針お
よび縫合糸を把持すること
OTSCシステム（体内用結さつクリップ）セ
23000BZX00396000 2018/12/20
ンチュリーメディカル株式会社
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
消化管の穿孔、瘻孔、出血
部、リークの閉鎖、あるいは
組織の圧迫に用いる
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
ゼオタイアッパー S（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000019、2018/9/20
フックカッター MI（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000018、2018/9/20、
ゼオクリップ
（体内用結さつクリップ）ゼオンメディカル株式会社、薬事承認番号22900BZX00232000、2017/4/28
ゼオクリップ装置（自然
開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000017、2017/4/28
ディスポーザブルループカッター FS-410
（オリンパス社）、薬事届出番号13B1X00277000644、2022/2/2
EZ clip（ディスポーザブル回転クリップ HX-610）オリン
パス社、薬事承認番号23000BZX00171000、2005/4/1
Quick clip Pro（ディスポーザブル回転クリップ装置HX-202）オリンパス社、
薬事承認番号23000BZX00265000、2018/9/6
留置スネア（ディスポーザブル結紮装置）オリンパス社、薬事認証番号224ABBZX00137000、
2012/8/31
EZ Clip（回転クリップ装置 HX-110）オリンパス社、薬事届出番号13B1X00277000037、2005/4/1
シュアクリップ（体内用結さつクリップ）エム･シー･メディカル株式会社、薬事承認番号23000BZX00256000、2018/9/1
OTSCツイングラス
パー（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）センチュリーメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00089050603、2018/12/20
V-Loc™ 180クロージャーデバイス（有棘縫合糸VLOCL0804）コヴィディエン、薬事承認番号22200BZX00140000、2010/2/15
V-Loc™ 180クロー
ジャーデバイス（有棘縫合糸VLOCL0604）コヴィディエン、薬事承認番号22200BZX00140000、2010/2/15
V-Loc™ 90クロージャーデバイス（有
棘縫合糸VLOCM0804）コヴィディエン、薬事承認番号22400BZX00064000、2010/2/15
V-Loc™ 90クロージャーデバイス（有棘縫合糸
VLOCM0604）コヴィディエン、薬事承認番号22400BZX00064000、2010/2/15
MANTIS Closure Device（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエ
ンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号30500BZX00015000、2023/1/23 Resolution 360 Clip 235cm BX 1（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
Resolution 360 Clip 155cm BX 1（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
リゾリューション 上部用 BX10（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
リゾリューション 下部用 BX10（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
トップオーバーチューブダブルスリム型（オーバーチューブ）トップ、薬事認証番号219AABZX00244000、2015/9/17
2022
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
332102
内視鏡治療後欠損部閉鎖法
日本消化器内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ゼオスーチャー M（単回使用自動縫合
器）ゼオンメディカル株式会社
23000BZX00345000 2018/11/16
滅菌糸で自動縫合することに
より胃・十二指腸粘膜損傷部
位の縫縮および胃・十二指腸
壁全層欠損部位を縫合閉鎖す
ること
Sutuart（ディスポーザブル持針器
FG260）オリンパス社
13B1X00277000694 2022/2/2
胃、結腸および直腸の粘膜欠
損部を縫合する際に縫合針お
よび縫合糸を把持すること
OTSCシステム（体内用結さつクリップ）セ
23000BZX00396000 2018/12/20
ンチュリーメディカル株式会社
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
消化管の穿孔、瘻孔、出血
部、リークの閉鎖、あるいは
組織の圧迫に用いる
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
ゼオタイアッパー S（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000019、2018/9/20
フックカッター MI（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000018、2018/9/20、
ゼオクリップ
（体内用結さつクリップ）ゼオンメディカル株式会社、薬事承認番号22900BZX00232000、2017/4/28
ゼオクリップ装置（自然
開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）ゼオンメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00111000017、2017/4/28
ディスポーザブルループカッター FS-410
（オリンパス社）、薬事届出番号13B1X00277000644、2022/2/2
EZ clip（ディスポーザブル回転クリップ HX-610）オリン
パス社、薬事承認番号23000BZX00171000、2005/4/1
Quick clip Pro（ディスポーザブル回転クリップ装置HX-202）オリンパス社、
薬事承認番号23000BZX00265000、2018/9/6
留置スネア（ディスポーザブル結紮装置）オリンパス社、薬事認証番号224ABBZX00137000、
2012/8/31
EZ Clip（回転クリップ装置 HX-110）オリンパス社、薬事届出番号13B1X00277000037、2005/4/1
シュアクリップ（体内用結さつクリップ）エム･シー･メディカル株式会社、薬事承認番号23000BZX00256000、2018/9/1
OTSCツイングラス
パー（自然開口向け単回使用内視鏡用非能動処置具）センチュリーメディカル株式会社、薬事届出番号13B1X00089050603、2018/12/20
V-Loc™ 180クロージャーデバイス（有棘縫合糸VLOCL0804）コヴィディエン、薬事承認番号22200BZX00140000、2010/2/15
V-Loc™ 180クロー
ジャーデバイス（有棘縫合糸VLOCL0604）コヴィディエン、薬事承認番号22200BZX00140000、2010/2/15
V-Loc™ 90クロージャーデバイス（有
棘縫合糸VLOCM0804）コヴィディエン、薬事承認番号22400BZX00064000、2010/2/15
V-Loc™ 90クロージャーデバイス（有棘縫合糸
VLOCM0604）コヴィディエン、薬事承認番号22400BZX00064000、2010/2/15
MANTIS Closure Device（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエ
ンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号30500BZX00015000、2023/1/23 Resolution 360 Clip 235cm BX 1（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
Resolution 360 Clip 155cm BX 1（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
リゾリューション 上部用 BX10（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
リゾリューション 下部用 BX10（体内用結さつクリップ）ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社、薬事承認番号21900BZX00670000、2007/7/17
トップオーバーチューブダブルスリム型（オーバーチューブ）トップ、薬事認証番号219AABZX00244000、2015/9/17
2022