⑦医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）

・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）

―

施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体
制等）

―

人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門
性や経験年数等）

―

その他
（遵守すべきガイドライン等その他の
要件）

―

⑧安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度

―

⑨倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）

―
Ｄ

妥当と思われる診療報酬の区分
⑩希望する診療
報酬上の取扱い

点数（１点10円）

―

その根拠

―

区分
関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（③対象疾
患に対して現在
行われている医
療技術を含む）

区分をリストから選択

番号

―

技術名

―

具体的な内容

―

増（＋）

プラスマイナス

予想影響額

予想影響額（円）

―

その根拠

―

備考

―

⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機
器又は体外診断薬
―
(主なものを記載する）
⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療
保障）への収載状況
※ 該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴
（例：年齢制限）等

２）調べたが収載を確認できない

１）を選択した場合は、下の欄に詳細を記載。

―

⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い

d. 届出はしていない

⑭その他

特になし

⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等

特になし

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