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提案書02（0203頁～0398頁）医療技術評価・再評価提案書 (160 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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医療技術評価提案書（保険既収載技術用）
整理番号
230201
※事務処理用
提案される医療技術名
申請団体名
外来緩和ケア管理料（呼吸不全）
日本呼吸器学会
02呼吸器内科
主たる診療科（１つ）
提案される医療
技術が関係する
診療科
38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
緩和ケア科
関連する診療科（２つまで）
36リハビリテーション科
提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した
医療技術の提案実績の有無
過去に提案した年度
（複数回提案した場合は、直近の年
「実績あり」の 度）
場合、右欄も記
外来緩和ケア管理料
提案当時の医療技術名
載する
有
令和４年度
有
追加のエビデンスの有無
診療報酬区分
診療報酬番号
再評価区分（複数選択可）
Ｂ
001-24
１－Ａ
算定要件の見直し（適応）
１－Ｂ
算定要件の見直し（施設基準）
該当する場合、リストから○を選択
１－Ｃ
算定要件の見直し（回数制限）
該当する場合、リストから○を選択
２－Ａ
点数の見直し（増点）
該当する場合、リストから○を選択
２－Ｂ
点数の見直し（減点）
該当する場合、リストから○を選択
３
項目設定の見直し
該当する場合、リストから○を選択
４
保険収載の廃止
該当する場合、リストから○を選択
５
新規特定保険医療材料等に係る点数
該当する場合、リストから○を選択
６
その他（１～５のいずれも該当しない）
該当する場合、リストから○を選択
「６
提案される医療技術の概要（200字以内）
○
その他」を選んだ場合、右欄に記載
外来緩和ケア管理料は、呼吸不全終末期にある在宅患者で身体的もしくは精神的な症状を持つ者に対して、療養生活の質の維持向上、本人の希望
に沿ったエンドオブライフケアを図ることを主たる目的とする治療、看護、リハビリテーションなどをチームで行うことに対する評価である。非
がん性呼吸器疾患終末期では肺がん以上に呼吸困難や精神的症状の訴えが多いため、がんおよび心不全同等に外来緩和ケア管理料の適応が必要で
ある。
文字数： 198
再評価が必要な理由
2002年WHOによる緩和ケアの定義で緩和ケアの対象疾患ががんのみに限定されないことが強調された。わが国においても平成30年度診療報酬改定
で入院の緩和ケア診療加算の対象に末期心不全患者が加えられたのち、令和2年度診療報酬改定で外来緩和ケア管理料の対象が末期心不全患者と
後天性免疫不全症候群の患者に拡大された。心不全と疾患軌道の類似した呼吸不全においても緩和ケアの考え方は適応されると考えられる。厚生
労働省健康局がん・疾病対策課による「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」の議論で取り上げら
れたSolano JP et al., 2006（文献３)では、終末期におけるCOPD患者の苦痛に関して、痛み、精神的症状、倦怠感などがはがんと共通して頻度
が高く、呼吸困難はがん以上に高い頻度であることが示されている。末期呼吸不全患者が在宅療養を継続するには、多職種のチーム医療が必須で
あり、そのための日本呼吸器学会と日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021」が策定された。同指
針に基づく診療に対して外来緩和ケア管理料の適応拡大が必要である。
【評価項目】
①再評価すべき具体的な内容
（根拠や有効性等について記載）
非がん性呼吸器疾患の終末期においては呼吸困難・咳嗽・喀痰などの身体的苦痛とともにADL、QOL低下や精神的苦痛も顕著である。COPDとがん、
心疾患の苦痛出現頻度を比較した研究では、痛みの出現頻度はCOPD患者で34-77%（がん患者 35-96%、心疾患患者 41-77%)、うつの出現頻度は3771%(同 3-77%、9-36%）、不安の出現頻度は51-75%(同13-79%、49%)と、がんや心疾患と同等であり、呼吸困難の出現頻度は90-95%と、がん(1070%）や心疾患（60-88%)より高頻度であった（文献３) 。
症状緩和には医師、看護師、薬剤師、理学療法士、管理栄養士、ソーシャルワーカーなどの多職種によって呼吸管理、オピオイドを始めとする薬
物療法、呼吸リハビリテーションや栄養指導を主体とするチーム医療が有効である。Higginson et al.,2014（文献5)のランダム化比較試験によ
れば、多職種チームによる緩和ケアと呼吸ケアを組み合わせた介入を受けた群では6週間後のCRQスコア（患者が主観に基づいて呼吸困難、倦怠
感、情緒、自己コントロール感を数値で評価したもので、COPD患者に対して用いられる）が有意に高く、非がん患者では6カ月後の生存率も有意
に高かった。また、アドバンスケアプラニングを含む適切な緩和ケアを行うことで、患者が望まない終末期の救急搬送や救急入院の抑制にもつな
がる可能性がある（文献４）。
本提案では、算定対象への追加を要望する末期呼吸不全患者を、以下のアからウまでの基準をみたし、エおよびオのいずれかに該当するものとす
る。
ア）呼吸不全に対して酸素療法・補助換気療法（NPPV・HFNC・気管切開人工呼吸）による呼吸管理と呼吸リハビリテーションを含む適切な治療が
実施されている。
イ）器質的な呼吸機能障害により、上記治療にかかわらず慢性的に「mMRC4度の呼吸困難」の症状に該当する。
ウ）過去１年以内に呼吸不全の増悪による入院が２回以上ある。
エ）%FVC 50%未満または％FEV１30%未満もしくは低肺機能で検査が実施できない場合
オ）その他の理由で医学的に終末期であると判断される場合。
日本呼吸器学会と日本呼吸ケア・リハビリテーション学会が共同で策定した「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021」（文献1)においては、終
末期の呼吸困難緩和、ACP など緩和ケア固有の要素に対して特にチーム医療が重要であり、この多職種連携を最終末期まで継続するためには、病
院－在宅地域連携が必須であるとしている。AMED長寿・障害総合研究事業 長寿科学研究開発事業「呼吸不全に対する在宅緩和医療の指針に関す
る研究」（文献２）における全国の在宅診療医対象のアンケート調査結果（有効回答592名）では、非がん疾患呼吸困難に対するモルヒネの使用
経験ありは 69.1%で、年間１０人以上の非がん慢性呼吸器疾患の在宅診療に関わる医師では87.6%であった。このような呼吸管理の経験・技能あ
る緩和ケア医ないし緩和ケアの研修を経た呼吸器専門医師が多職種と連携して終末期の患者を支えることで、患者の希望する場所での療養が可能
となる。
②現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項
・対象とする患者：入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群または末期心不全の患者で症状緩和を目的として麻薬が投与されている
患者。
・技術内容：当該患者の診療を担う保険医、看護師及び薬剤師などと共同して療養上必要な指導を行う。
・点数や算定の留意事項：290点（月1回）：緩和ケアチームの医師は緩和ケアに関する研修を修了した上で診療に当たる。緩和ケアチームは初回
の診療に当たり、当該患者の診療を担う保険医、看護師及び薬剤師などと共同の上緩和ケア実施計画書を作成し、その内容を患者に説明の上交付
するとともに、その写しを診療録に添付する。当該保険医療機関に緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられている。院内の見やすい場所に緩
和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされている。
Ｂ
診療報酬区分（再掲）
診療報酬番号（再掲）
001-24
医療技術名
外来緩和ケア管理料
362
整理番号
230201
※事務処理用
提案される医療技術名
申請団体名
外来緩和ケア管理料（呼吸不全）
日本呼吸器学会
02呼吸器内科
主たる診療科（１つ）
提案される医療
技術が関係する
診療科
38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）
緩和ケア科
関連する診療科（２つまで）
36リハビリテーション科
提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した
医療技術の提案実績の有無
過去に提案した年度
（複数回提案した場合は、直近の年
「実績あり」の 度）
場合、右欄も記
外来緩和ケア管理料
提案当時の医療技術名
載する
有
令和４年度
有
追加のエビデンスの有無
診療報酬区分
診療報酬番号
再評価区分（複数選択可）
Ｂ
001-24
１－Ａ
算定要件の見直し（適応）
１－Ｂ
算定要件の見直し（施設基準）
該当する場合、リストから○を選択
１－Ｃ
算定要件の見直し（回数制限）
該当する場合、リストから○を選択
２－Ａ
点数の見直し（増点）
該当する場合、リストから○を選択
２－Ｂ
点数の見直し（減点）
該当する場合、リストから○を選択
３
項目設定の見直し
該当する場合、リストから○を選択
４
保険収載の廃止
該当する場合、リストから○を選択
５
新規特定保険医療材料等に係る点数
該当する場合、リストから○を選択
６
その他（１～５のいずれも該当しない）
該当する場合、リストから○を選択
「６
提案される医療技術の概要（200字以内）
○
その他」を選んだ場合、右欄に記載
外来緩和ケア管理料は、呼吸不全終末期にある在宅患者で身体的もしくは精神的な症状を持つ者に対して、療養生活の質の維持向上、本人の希望
に沿ったエンドオブライフケアを図ることを主たる目的とする治療、看護、リハビリテーションなどをチームで行うことに対する評価である。非
がん性呼吸器疾患終末期では肺がん以上に呼吸困難や精神的症状の訴えが多いため、がんおよび心不全同等に外来緩和ケア管理料の適応が必要で
ある。
文字数： 198
再評価が必要な理由
2002年WHOによる緩和ケアの定義で緩和ケアの対象疾患ががんのみに限定されないことが強調された。わが国においても平成30年度診療報酬改定
で入院の緩和ケア診療加算の対象に末期心不全患者が加えられたのち、令和2年度診療報酬改定で外来緩和ケア管理料の対象が末期心不全患者と
後天性免疫不全症候群の患者に拡大された。心不全と疾患軌道の類似した呼吸不全においても緩和ケアの考え方は適応されると考えられる。厚生
労働省健康局がん・疾病対策課による「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」の議論で取り上げら
れたSolano JP et al., 2006（文献３)では、終末期におけるCOPD患者の苦痛に関して、痛み、精神的症状、倦怠感などがはがんと共通して頻度
が高く、呼吸困難はがん以上に高い頻度であることが示されている。末期呼吸不全患者が在宅療養を継続するには、多職種のチーム医療が必須で
あり、そのための日本呼吸器学会と日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021」が策定された。同指
針に基づく診療に対して外来緩和ケア管理料の適応拡大が必要である。
【評価項目】
①再評価すべき具体的な内容
（根拠や有効性等について記載）
非がん性呼吸器疾患の終末期においては呼吸困難・咳嗽・喀痰などの身体的苦痛とともにADL、QOL低下や精神的苦痛も顕著である。COPDとがん、
心疾患の苦痛出現頻度を比較した研究では、痛みの出現頻度はCOPD患者で34-77%（がん患者 35-96%、心疾患患者 41-77%)、うつの出現頻度は3771%(同 3-77%、9-36%）、不安の出現頻度は51-75%(同13-79%、49%)と、がんや心疾患と同等であり、呼吸困難の出現頻度は90-95%と、がん(1070%）や心疾患（60-88%)より高頻度であった（文献３) 。
症状緩和には医師、看護師、薬剤師、理学療法士、管理栄養士、ソーシャルワーカーなどの多職種によって呼吸管理、オピオイドを始めとする薬
物療法、呼吸リハビリテーションや栄養指導を主体とするチーム医療が有効である。Higginson et al.,2014（文献5)のランダム化比較試験によ
れば、多職種チームによる緩和ケアと呼吸ケアを組み合わせた介入を受けた群では6週間後のCRQスコア（患者が主観に基づいて呼吸困難、倦怠
感、情緒、自己コントロール感を数値で評価したもので、COPD患者に対して用いられる）が有意に高く、非がん患者では6カ月後の生存率も有意
に高かった。また、アドバンスケアプラニングを含む適切な緩和ケアを行うことで、患者が望まない終末期の救急搬送や救急入院の抑制にもつな
がる可能性がある（文献４）。
本提案では、算定対象への追加を要望する末期呼吸不全患者を、以下のアからウまでの基準をみたし、エおよびオのいずれかに該当するものとす
る。
ア）呼吸不全に対して酸素療法・補助換気療法（NPPV・HFNC・気管切開人工呼吸）による呼吸管理と呼吸リハビリテーションを含む適切な治療が
実施されている。
イ）器質的な呼吸機能障害により、上記治療にかかわらず慢性的に「mMRC4度の呼吸困難」の症状に該当する。
ウ）過去１年以内に呼吸不全の増悪による入院が２回以上ある。
エ）%FVC 50%未満または％FEV１30%未満もしくは低肺機能で検査が実施できない場合
オ）その他の理由で医学的に終末期であると判断される場合。
日本呼吸器学会と日本呼吸ケア・リハビリテーション学会が共同で策定した「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021」（文献1)においては、終
末期の呼吸困難緩和、ACP など緩和ケア固有の要素に対して特にチーム医療が重要であり、この多職種連携を最終末期まで継続するためには、病
院－在宅地域連携が必須であるとしている。AMED長寿・障害総合研究事業 長寿科学研究開発事業「呼吸不全に対する在宅緩和医療の指針に関す
る研究」（文献２）における全国の在宅診療医対象のアンケート調査結果（有効回答592名）では、非がん疾患呼吸困難に対するモルヒネの使用
経験ありは 69.1%で、年間１０人以上の非がん慢性呼吸器疾患の在宅診療に関わる医師では87.6%であった。このような呼吸管理の経験・技能あ
る緩和ケア医ないし緩和ケアの研修を経た呼吸器専門医師が多職種と連携して終末期の患者を支えることで、患者の希望する場所での療養が可能
となる。
②現在の診療報酬上の取扱い
・対象とする患者
・医療技術の内容
・点数や算定の留意事項
・対象とする患者：入院中の患者以外の悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群または末期心不全の患者で症状緩和を目的として麻薬が投与されている
患者。
・技術内容：当該患者の診療を担う保険医、看護師及び薬剤師などと共同して療養上必要な指導を行う。
・点数や算定の留意事項：290点（月1回）：緩和ケアチームの医師は緩和ケアに関する研修を修了した上で診療に当たる。緩和ケアチームは初回
の診療に当たり、当該患者の診療を担う保険医、看護師及び薬剤師などと共同の上緩和ケア実施計画書を作成し、その内容を患者に説明の上交付
するとともに、その写しを診療録に添付する。当該保険医療機関に緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられている。院内の見やすい場所に緩
和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされている。
Ｂ
診療報酬区分（再掲）
診療報酬番号（再掲）
001-24
医療技術名
外来緩和ケア管理料
362