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提案書02（0203頁～0398頁）医療技術評価・再評価提案書 (190 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
230206
在宅酸素療法中の火災時酸素供給遮断装置加算
日本呼吸器学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
ファイアセイフ 双方向カニューラバル
ブ（汎用ストップコックバルブ、小池メ
デイカル）/ファイア セ-フⅡ（能動型
機器接続用ストップコックバルブ、太陽
日酸）
23100BZX0011400
平成31年4月25日/
0/22800BZX00192
平成28年5月13日
000
患者の酸素吸入ラインの途中
に本品を取り付け、火が本品
の出口側に引火した場合に酸
素供給を遮断する
該当なし
該当なし
オキシウエル5A（酸素濃縮装置、ダイキ
ン工業）、 ライトテック5A（酸素濃縮
装置、ダイキン工業）
228AHBZX0002400
平成28年8月15日/
0/228AHBZX00023
平成28年8月15日
000
周囲の空気から窒素を分離す
ることにより、酸素分圧の高
い空気を作り出し、患者に供
給すること。
該当なし
一部変更認証日（新ＪＩＳ対応）：令
和2年10月28日
（医療機器）ファイア セイフ（汎用ス
トップコックバルブ、小池メデイカル）
13B1X0000900009
患者の酸素吸入ラインの途中
に本品を取り付け、火が本品
の出口側に引火した場合に酸
素供給を遮断する
該当なし
該当なし
2010/9/16
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
エアーウオーターメデイカル（酸素濃縮器）・小春3SP
222AGBZX00238000 令和3年2月23日
・いぶき5SP
221AGBZX00301000 平成21年11月23日
・小夏3SP
226ADBZX00229000 平成26年12月12日
・小夏5SP
229AGBZX00028000 平成29年4月5日
・Ｏ₂グリーン5S１
302AHBZX00017A01 令和2年7月28日
・Ｏ₂グリーン10S1
302AGBZX00035A01 令和2年6月18日 効能（周囲の空気から窒素を分離することにより、酸素分圧の高い空気を作り出し、患者に供給するこ
と。
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整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
230206
在宅酸素療法中の火災時酸素供給遮断装置加算
日本呼吸器学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
ファイアセイフ 双方向カニューラバル
ブ（汎用ストップコックバルブ、小池メ
デイカル）/ファイア セ-フⅡ（能動型
機器接続用ストップコックバルブ、太陽
日酸）
23100BZX0011400
平成31年4月25日/
0/22800BZX00192
平成28年5月13日
000
患者の酸素吸入ラインの途中
に本品を取り付け、火が本品
の出口側に引火した場合に酸
素供給を遮断する
該当なし
該当なし
オキシウエル5A（酸素濃縮装置、ダイキ
ン工業）、 ライトテック5A（酸素濃縮
装置、ダイキン工業）
228AHBZX0002400
平成28年8月15日/
0/228AHBZX00023
平成28年8月15日
000
周囲の空気から窒素を分離す
ることにより、酸素分圧の高
い空気を作り出し、患者に供
給すること。
該当なし
一部変更認証日（新ＪＩＳ対応）：令
和2年10月28日
（医療機器）ファイア セイフ（汎用ス
トップコックバルブ、小池メデイカル）
13B1X0000900009
患者の酸素吸入ラインの途中
に本品を取り付け、火が本品
の出口側に引火した場合に酸
素供給を遮断する
該当なし
該当なし
2010/9/16
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
該当なし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
エアーウオーターメデイカル（酸素濃縮器）・小春3SP
222AGBZX00238000 令和3年2月23日
・いぶき5SP
221AGBZX00301000 平成21年11月23日
・小夏3SP
226ADBZX00229000 平成26年12月12日
・小夏5SP
229AGBZX00028000 平成29年4月5日
・Ｏ₂グリーン5S１
302AHBZX00017A01 令和2年7月28日
・Ｏ₂グリーン10S1
302AGBZX00035A01 令和2年6月18日 効能（周囲の空気から窒素を分離することにより、酸素分圧の高い空気を作り出し、患者に供給するこ
と。
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