よむ、つかう、まなぶ。
提案書02（0203頁～0398頁）医療技術評価・再評価提案書 (25 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
216201
内視鏡的経口カプセル内視鏡留置術
日本カプセル内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
販売名：アドバンス カプセル内視鏡挿
入補助具、一般名：自然開口向け単回使
用内視鏡用非能動処置具、製造販売企業
名：株式会社ジェイエスエス
27B1X0004000019
7
収載年月日
本品は、内視鏡治療時に専用
の内視鏡とともに使用する器
2013/9/5 具で、人体の自然開口部を通
じてカプセル内視鏡の挿入・
配置に用いる器具である。
特になし
特になし
販売名：ディスポーザブル ポリペクト
ミースネア、一般名：単回使用電気手術
220ABBZX0021200
向け内視鏡用スネア、製造販売企業名：
0
ボストン・サイエンティフィック ジャパ
ン株式会社
本品は、内視鏡治療時に高周
波電流を利用して、消化管内
のポリープを切除、焼灼する
内視鏡用スネアである。ま
た、電気(高周波、電磁気、超
音波、レーザエネルギ一等)を
2008/9/18
特になし
使用せずに内視鏡治療時に専
用の内視鏡とともに使用し、
人体の自然開口部を通じて組
織又は異物の把持、回収、切
除等の機械的作業に用いるこ
ともできる。
特になし
販売名：回収ネット(滅菌済みタイプ)
一般名：自然開口向け単回使用内視鏡用
非能動処置具
製造販売企業名：オリンパスメディカル
システムズ株式会社
2010/10/4
本製品は経内視鏡的に消化管
内の異物、または切除された
組織の回収をすることを目的
としている。
特になし
13B1X0027700000
1
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
オーバーチューブ（住友ベークライト株式会社）20600BZZ00195000（2009年8月12日）/ 227AFBZX00112000（2015年10月30日）
本品は内視鏡を複数回挿入する際に、咽頭や食道を保護するための器具である。オーバーチューブ、マウスピース、キャップ、着脱式脱気防止弁(MD48718,48719,48719Sのみ）より構成され、オーバーチューブ内腔はコイル補強されているため屈曲してもつぶれにくい。
特定保険医療材料：EVLセットと組み合わせて食道静脈瘤の結紮用途に使用した場合のみ、EVL・オーバーチューブ合わせて15,400円の償還請求可能。
227
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
216201
内視鏡的経口カプセル内視鏡留置術
日本カプセル内視鏡学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
販売名：アドバンス カプセル内視鏡挿
入補助具、一般名：自然開口向け単回使
用内視鏡用非能動処置具、製造販売企業
名：株式会社ジェイエスエス
27B1X0004000019
7
収載年月日
本品は、内視鏡治療時に専用
の内視鏡とともに使用する器
2013/9/5 具で、人体の自然開口部を通
じてカプセル内視鏡の挿入・
配置に用いる器具である。
特になし
特になし
販売名：ディスポーザブル ポリペクト
ミースネア、一般名：単回使用電気手術
220ABBZX0021200
向け内視鏡用スネア、製造販売企業名：
0
ボストン・サイエンティフィック ジャパ
ン株式会社
本品は、内視鏡治療時に高周
波電流を利用して、消化管内
のポリープを切除、焼灼する
内視鏡用スネアである。ま
た、電気(高周波、電磁気、超
音波、レーザエネルギ一等)を
2008/9/18
特になし
使用せずに内視鏡治療時に専
用の内視鏡とともに使用し、
人体の自然開口部を通じて組
織又は異物の把持、回収、切
除等の機械的作業に用いるこ
ともできる。
特になし
販売名：回収ネット(滅菌済みタイプ)
一般名：自然開口向け単回使用内視鏡用
非能動処置具
製造販売企業名：オリンパスメディカル
システムズ株式会社
2010/10/4
本製品は経内視鏡的に消化管
内の異物、または切除された
組織の回収をすることを目的
としている。
特になし
13B1X0027700000
1
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
オーバーチューブ（住友ベークライト株式会社）20600BZZ00195000（2009年8月12日）/ 227AFBZX00112000（2015年10月30日）
本品は内視鏡を複数回挿入する際に、咽頭や食道を保護するための器具である。オーバーチューブ、マウスピース、キャップ、着脱式脱気防止弁(MD48718,48719,48719Sのみ）より構成され、オーバーチューブ内腔はコイル補強されているため屈曲してもつぶれにくい。
特定保険医療材料：EVLセットと組み合わせて食道静脈瘤の結紮用途に使用した場合のみ、EVL・オーバーチューブ合わせて15,400円の償還請求可能。
227