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提案書02（0203頁～0398頁）医療技術評価・再評価提案書 (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
215208
「ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影(一連の検査につき)」の心臓サルコイドーシスへの適応拡大
一般社団法人
日本核医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
販売名： FDGスキャン注、一般名： フル
21700AMZ0069700
デオキシグルコース（18F）注射液、製造
0
販売企業名： 日本メジフィジックス
１．悪性腫瘍の診断 ２．虚
血性心疾患の診断
３．難治
性部分てんかんで外科切除が 使用医薬
2005/9/16 必要とされる場合の脳グル
品として
コース代謝異常領域の診断
保険適用
4. 大型血管炎の診断における
炎症部位の可視化
－
販売名： フルデオキシグルコース
（18F）静注「FRI」、一般名： 放射性医
22900AMX0038300
薬品基準フルデオキシグルコース（18F）
0
注射液、製造販売企業名： ＰＤＲファー
マ
１．悪性腫瘍の診断 ２．虚
血性心疾患の診断
３．難治
性部分てんかんで外科切除が 使用医薬
2017/6/16 必要とされる場合の脳グル
品として
コース代謝異常領域の診断
保険適用
4. 大型血管炎の診断における
炎症部位の可視化
－
－
－
－
－
－
－
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
ポジトロン CT 画像情報及び
磁気共鳴再構成画像並びにこ
れらの画像を重ね合わせた画
像を診療のために提供する
－
－
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
MR 組合せ型ポジトロン CT 装置（販売
名：シグナ PET/MR、製造販売企業名：GE 226ACBZX0005800
ヘルスケア・ジャパン）
2014年10月
販売名： F200 一般名：FDG合成装置
売企業名：住友重機械工業
販 21700BZZ0027300
0
FDG-PET/CT検査において、悪
性腫瘍の診断におけるグル
コース代謝異常の評価、心筋
のグルコース代謝能評価、て
2005年6月 んかん発作焦点のグルコース
代謝異常領域、大型血管炎の
診断における炎症部位の確認
に用いる放射性薬剤[18F]FDG
を合成する。
該当なし
－
22200BZX0070400
0
FDG-PET/CT検査において、悪
性腫瘍の診断におけるグル
コース代謝異常の評価、心筋
のグルコース代謝能評価、て
2010年7月 んかん発作焦点のグルコース
代謝異常領域、大型血管炎の
診断における炎症部位の確認
に用いる放射性薬剤[18F]FDG
を合成する。
該当なし
－
販売名： F300 一般名：FDG合成装置
販売企業名：住友重機械工業
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
－
－
－
薬事承認番号
－
－
－
収載年月日
－
－
－
薬事承認上の「使用目的」
－
－
－
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
－
－
－
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
－
222
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
215208
「ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影(一連の検査につき)」の心臓サルコイドーシスへの適応拡大
一般社団法人
日本核医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
販売名： FDGスキャン注、一般名： フル
21700AMZ0069700
デオキシグルコース（18F）注射液、製造
0
販売企業名： 日本メジフィジックス
１．悪性腫瘍の診断 ２．虚
血性心疾患の診断
３．難治
性部分てんかんで外科切除が 使用医薬
2005/9/16 必要とされる場合の脳グル
品として
コース代謝異常領域の診断
保険適用
4. 大型血管炎の診断における
炎症部位の可視化
－
販売名： フルデオキシグルコース
（18F）静注「FRI」、一般名： 放射性医
22900AMX0038300
薬品基準フルデオキシグルコース（18F）
0
注射液、製造販売企業名： ＰＤＲファー
マ
１．悪性腫瘍の診断 ２．虚
血性心疾患の診断
３．難治
性部分てんかんで外科切除が 使用医薬
2017/6/16 必要とされる場合の脳グル
品として
コース代謝異常領域の診断
保険適用
4. 大型血管炎の診断における
炎症部位の可視化
－
－
－
－
－
－
－
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
ポジトロン CT 画像情報及び
磁気共鳴再構成画像並びにこ
れらの画像を重ね合わせた画
像を診療のために提供する
－
－
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
MR 組合せ型ポジトロン CT 装置（販売
名：シグナ PET/MR、製造販売企業名：GE 226ACBZX0005800
ヘルスケア・ジャパン）
2014年10月
販売名： F200 一般名：FDG合成装置
売企業名：住友重機械工業
販 21700BZZ0027300
0
FDG-PET/CT検査において、悪
性腫瘍の診断におけるグル
コース代謝異常の評価、心筋
のグルコース代謝能評価、て
2005年6月 んかん発作焦点のグルコース
代謝異常領域、大型血管炎の
診断における炎症部位の確認
に用いる放射性薬剤[18F]FDG
を合成する。
該当なし
－
22200BZX0070400
0
FDG-PET/CT検査において、悪
性腫瘍の診断におけるグル
コース代謝異常の評価、心筋
のグルコース代謝能評価、て
2010年7月 んかん発作焦点のグルコース
代謝異常領域、大型血管炎の
診断における炎症部位の確認
に用いる放射性薬剤[18F]FDG
を合成する。
該当なし
－
販売名： F300 一般名：FDG合成装置
販売企業名：住友重機械工業
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
－
－
－
薬事承認番号
－
－
－
収載年月日
－
－
－
薬事承認上の「使用目的」
－
－
－
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
－
－
－
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
－
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