・認知症の中核症状・周辺症状
短期記憶、日常の意思決定を行うための認知能力、自分の意思の伝達能力に加え、妄想・暴行・徘
徊など介護支援において留意すべき症状があれば、評価して記載する。具体的な状態やエピソー
ドについてもわかりやすく記載するとよい。
・身体の状態
利き腕、身長・体重、麻痺・褥瘡などの状態について記載する。
・生活機能とサービスに関する意見
移動、車いすの使用、歩行補助具・装具の使用状況について記載する。
・栄養・食生活
低栄養に関連する要因として考えられうる食事行為、現在の栄養状態を評価する。
・現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針
現在あるかまたは今後おおむね 6 か月以内に発生する可能性の高い状態を記載する。また、緊急
時の対応を含め具体的な対処方針を記載する。
・サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し
申請者が介護保険によるサービス（予防給付を含む）を利用した場合の生活機能の維持･改善の見
通しを記載する。
・医学的管理の必要性
申請者が利用する必要があると考えられる医療系サービス（訪問診療、訪問看護、訪問・通所リハ
ビリテーション、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導、訪問栄養食事指導など）を記載する。
・サービス提供時における医学的観点からの留意事項
医学的観点から、血圧、嚥下、摂食、移動、運動など留意すべき点を具体的に記載する。
・その他
感染症の有無、口腔内の状況や口腔清潔など、介護サービスを受ける上で重要な事項があれば要
点を記載する。

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