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05.【資料2-2】標準的な健診・保健指導プログラム(令和6年度版)(案)2／2 (14 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31652.html
出典情報 標準的な健診・保健指導プログラム改訂に関するワーキンググループ（第2回　3／7）《厚生労働省》

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日(火)

日(水)

□計測した

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

)

235

日(金)

氏 名

□できなかった
(
)歩

□できなかった
(
)歩

)

)

□できなかった
(
)歩

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた

□できた

)

□できなかった
(
)歩

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた

□できた

)

□できなかった
(
)歩

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた

□できた

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

□できた
）□できなかった（

□できた
□できなかった

□Yes
□No
□Yes
□No

□できた
□できなかった（
□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

□Yes
□No
□Yes
□No

●毎食のご飯は茶碗１杯まで
ご飯(１杯)約３００Kcal

●3食以外の夜食は食べない
ご飯(１杯)約３００Kcal

●ゆっくりよく噛む

総合チェック

●気分よい１日だった

●今日はよく頑張った！

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

●揚げ物・炒め物は1日1料理まで □できた
□できなかった

砂糖、ミルク入り缶コーヒー（185ml）
70kcal

●コーヒーは無糖にする。

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

●甘い清涼飲料水は飲まない
1本(500ml)約２００Kcal

日(土)

□No

□No
□Yes

□Yes

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

□できた
）□できなかった（

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

□No

□No
□Yes

□Yes

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

□できた
）□できなかった（

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

□No

□No
□Yes

□Yes

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

□できた
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□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

)
□できなかった
(
)歩

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた

□できた

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

□No

□No
□Yes

□Yes

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

□できた
）□できなかった（

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

食事チェック 目標：１４０Kcal/日 摂取ダウン 目安→ご飯(１杯)約３００Kcal ざるそば(普通盛1人前)約３００Kcal

（週2回）
●今日の歩数

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた(

5分
●スポーツ（
）

□できなかった
□できた

□できた

□できなかった
●エレベーターではなく階段を使う □できた

□できた

身体活動チェック 目標：６０Kcal/日 消費量アップ 目安→普通歩行(10分間)約４０Kcal

□計測しなかった

(毎週に1回計測)

(計測時間 ： )
□計測しなかった
(
)Kg
□計測した(

●普通歩行 10分

日(木)

)

□No

□No
□Yes

□Yes

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった

□できた
）□できなかった（

□できた
□できなかった

□できた
□できなかった
□できた
□できなかった

□できなかった
(
)歩

□できなかった
□できた(

□できなかった
□できた

□できた

□計測しなかった

(
)Kg
)ｃｍ □計測した(

(計測時間 ： )
□計測しなかった

□計測した

)ｃｍ

）

日(日)

□晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪 □晴 □曇 □雨 □雪

日(月）

●今日の体重
●腹囲計測

(毎朝 計測)

●体重計測

身体チェック

月
天気

＊対象者の行動目標・行動計画に合わせてチェック項目を作成してください

【様式１】 行動計画実施状況把握のためのチェックリストの具体的な例

様式１

行動計画実施状況把握のためのチェックリストの具体的な例

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