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05.【資料2-2】標準的な健診・保健指導プログラム(令和6年度版)(案)2／2 (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31652.html |
| 出典情報 | 標準的な健診・保健指導プログラム改訂に関するワーキンググループ（第2回 3／7）《厚生労働省》 |
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様式２
特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
様式２
特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
1 保健指導対象者名
利用券番号
２ 保険者名
保険者番号
3 保健指導機関名（番号）・保健指導責任者名
総轄保健指導機関名
保健指導機関番号
保健指導責任者名（職種）
（
4 支援レベル
５ 保健指導コース名
動機付け支援
積極的支援
6 健診実施年月日
動機付け支援相当
7 継続的支援期間
支援予定期間
週
開始（初回面接実施）年月日
終了年月日
週
8 初回面接の支援形態・実施する者の職種
実績
支援形態
個別支援（対面） ・ 個別支援(遠隔） ・ グループ支援（対面） ・ グループ支援(遠隔)
支援形態（分割実施の場合）
個別支援（対面） ・ 個別支援(遠隔） ・ グループ支援（対面） ・ グループ支援(遠隔) ・ 電話 ・ 電子メール等
健診後早期の初回面接
実施なし ・ 当日 ・ 1週間以内（当日は除く）
実施者の氏名
実施者の職種
医師 ・ 保健師 ・ 管理栄養士 ・ その他
9 継続的な支援の支援形態・ポイント（計画）
支援形態
実施時間
(分)
回数(回)
ポイント(ｐ)
個別支援（対面）
0
0
個別支援(遠隔)
0
0
0
0
グループ支援（対面）
1
60
70
グループ支援(遠隔)
0
0
0
電話
1
15
30
電子メール等
2
60
160
合計
10 実施体制表（委託事業者）
個別支援
（対面）
A
(機関番号)
B
(機関番号)
個別支援
（遠隔)
○
グループ
支援
（対面）
グループ
支援
（遠隔）
○
○
電話
電子
メール等
○
○
○
C
(機関番号)
D
(機関番号)
286
）
特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
様式２
特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
1 保健指導対象者名
利用券番号
２ 保険者名
保険者番号
3 保健指導機関名（番号）・保健指導責任者名
総轄保健指導機関名
保健指導機関番号
保健指導責任者名（職種）
（
4 支援レベル
５ 保健指導コース名
動機付け支援
積極的支援
6 健診実施年月日
動機付け支援相当
7 継続的支援期間
支援予定期間
週
開始（初回面接実施）年月日
終了年月日
週
8 初回面接の支援形態・実施する者の職種
実績
支援形態
個別支援（対面） ・ 個別支援(遠隔） ・ グループ支援（対面） ・ グループ支援(遠隔)
支援形態（分割実施の場合）
個別支援（対面） ・ 個別支援(遠隔） ・ グループ支援（対面） ・ グループ支援(遠隔) ・ 電話 ・ 電子メール等
健診後早期の初回面接
実施なし ・ 当日 ・ 1週間以内（当日は除く）
実施者の氏名
実施者の職種
医師 ・ 保健師 ・ 管理栄養士 ・ その他
9 継続的な支援の支援形態・ポイント（計画）
支援形態
実施時間
(分)
回数(回)
ポイント(ｐ)
個別支援（対面）
0
0
個別支援(遠隔)
0
0
0
0
グループ支援（対面）
1
60
70
グループ支援(遠隔)
0
0
0
電話
1
15
30
電子メール等
2
60
160
合計
10 実施体制表（委託事業者）
個別支援
（対面）
A
(機関番号)
B
(機関番号)
個別支援
（遠隔)
○
グループ
支援
（対面）
グループ
支援
（遠隔）
○
○
電話
電子
メール等
○
○
○
C
(機関番号)
D
(機関番号)
286
）