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提案書05（0802頁～0998頁）医療技術評価・再評価提案書 (101 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
266202
薬剤投与用胃瘻造設術
日本神経学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
デュオドーパ配合経腸用液
レボドパ, カルビドパ水和物
アッヴィ合同会社
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
レボドパ含有製剤を含む既存
の薬物療法で十分な効果が得 15282.2円
2016年8月 られないパーキンソン病の症 ／カセッ ─
状の日内変動（wearing-off現 ト
象）の改善
22800AMX0043800
0
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
アッヴィPEGキット
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
アッヴィＪチューブ
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
L-ドパ持続経腸療法用Ｊチューブ
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
収載年月日
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
037
本品は、経皮的に胃瘻を造設
交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ
し、経管的に空腸に「販売
(1)胃留置型
名：デュオドーパ®配合経腸用
2016年9月
該当有
①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
液（製造販売業者：アッヴィ
ｲ. ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし
合同会社）を投与するための
16,500円
胃瘻造設キットである。
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬事承認番号
22800BZX0004500
0
22800BZX0004400
0
本品は、胃瘻チューブを通じ
空腸に留置し、「販売名：
デュオドーパ®配合経腸用液」
2016年9月
該当有
（製造販売業者：アッヴィ合
同会社）を投与するために使
用する。
037
交換用胃瘻カテーテル
(2)小腸留置型
15,800円
30200BZX0009300
0
本品は、胃瘻チューブを通じ
空腸に留置し、「販売名：
デュオドーパ®配合経腸用液」
2020年5月
該当有
（製造販売業者：アッヴィ合
同会社）を投与するために使
用する。
037
交換用胃瘻カテーテル
(2)小腸留置型
15,800円
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
902
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
266202
薬剤投与用胃瘻造設術
日本神経学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
デュオドーパ配合経腸用液
レボドパ, カルビドパ水和物
アッヴィ合同会社
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
レボドパ含有製剤を含む既存
の薬物療法で十分な効果が得 15282.2円
2016年8月 られないパーキンソン病の症 ／カセッ ─
状の日内変動（wearing-off現 ト
象）の改善
22800AMX0043800
0
特になし
─
─
─
─
─
特になし
─
─
─
─
─
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
アッヴィPEGキット
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
アッヴィＪチューブ
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
L-ドパ持続経腸療法用Ｊチューブ
医薬品投与用長期的使用胃瘻チューブ
アルフレッサファーマ株式会社
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
収載年月日
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
037
本品は、経皮的に胃瘻を造設
交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ
し、経管的に空腸に「販売
(1)胃留置型
名：デュオドーパ®配合経腸用
2016年9月
該当有
①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
液（製造販売業者：アッヴィ
ｲ. ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし
合同会社）を投与するための
16,500円
胃瘻造設キットである。
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬事承認番号
22800BZX0004500
0
22800BZX0004400
0
本品は、胃瘻チューブを通じ
空腸に留置し、「販売名：
デュオドーパ®配合経腸用液」
2016年9月
該当有
（製造販売業者：アッヴィ合
同会社）を投与するために使
用する。
037
交換用胃瘻カテーテル
(2)小腸留置型
15,800円
30200BZX0009300
0
本品は、胃瘻チューブを通じ
空腸に留置し、「販売名：
デュオドーパ®配合経腸用液」
2020年5月
該当有
（製造販売業者：アッヴィ合
同会社）を投与するために使
用する。
037
交換用胃瘻カテーテル
(2)小腸留置型
15,800円
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
─
─
─
─
特になし
─
─
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─
特になし
─
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─
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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