提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

273201

難治性高コレステロール血症を随伴する薬物治療抵抗性ネフローゼ症候群に対するLDLアフェレシス療法
日本腎臓学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

16200BZZ0199500 昭和62年
0
12月23日

1.使用目的 分離された血漿
中よりアポリポ蛋白Ｂ含有リ
ポ蛋白を除去することを目的
とする。
2.適応患者 難治性高コレス
テロール血症

該当有り

J039 血漿交換療法用特定保険医療材
料
（2）血漿交換用ディスポーザブル選
択的血漿成分吸着器（劇症肝炎用以
外）
償還価格：￥88,900/組

販売名：リポソーバー ＬＡ-Ｓ
一般名：吸着型血漿浄化器
製造販売企業名：株式会社カネカ

16100BZZ0010800 平成17年
0
9月

1.使用目的 分離された血漿
中よりアポリポ蛋白Ｂ含有リ
ポ蛋白を除去することを目的
とする。
2.適応患者 難治性高コレス
テロール血症

該当有り

J039 血漿交換療法用特定保険医療材
料
（2）血漿交換用ディスポーザブル選
択的血漿成分吸着器（劇症肝炎用以
外）
償還価格：￥88,900/組

販売名：プラズマフローOP
一般名：膜型血漿分離器
製造販売企業名：旭化成メディカル株式
会社

16300BZZ0099100 昭和63年
0
6月

血漿交換療法において、血液
中から血漿を分離することを
目的とする。

該当有り

J039 血漿交換療法用特定保険医療材
料
044 血漿交換用血漿分離器
償還価格：￥29,100（回路含む）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

販売名：リポソーバー ＬＡ-１５
一般名：吸着型血漿浄化器
製造販売企業名：株式会社カネカ

薬事承認番号

収載年月日

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし

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