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提案書05（0802頁～0998頁）医療技術評価・再評価提案書 (80 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
265201
経胸壁心エコー法と経食道心エコー法を同一日に検査した際の診療報酬の個別算定
日本心エコー図学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
汎用超音波画像診断装置Vivid E95 (GEヘ 227ABBZX0003500
平成27年8月1日
ルスケア・ジャパン)
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
汎用超音波画像診断装置EPIQ/Affiniti
(フィリップスエレクトロニクスジャパ
ン)
225ADBZX0014800
平成25年10月
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
汎用超音波画像診断装置Aplio i900 TUS- 228ABBZX0002000
平成28年2月
AI900 (キヤノンメディカルシステムズ) 0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
医療機器として、他に汎用超音波画像診断装置が複数社から多数販売されています。
881
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
265201
経胸壁心エコー法と経食道心エコー法を同一日に検査した際の診療報酬の個別算定
日本心エコー図学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
汎用超音波画像診断装置Vivid E95 (GEヘ 227ABBZX0003500
平成27年8月1日
ルスケア・ジャパン)
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
汎用超音波画像診断装置EPIQ/Affiniti
(フィリップスエレクトロニクスジャパ
ン)
225ADBZX0014800
平成25年10月
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
汎用超音波画像診断装置Aplio i900 TUS- 228ABBZX0002000
平成28年2月
AI900 (キヤノンメディカルシステムズ) 0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
る装置である
特になし
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
医療機器として、他に汎用超音波画像診断装置が複数社から多数販売されています。
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