若しくは介護保健施設サービス費（ⅳ）又はユニット型介護保健施設サービス費（Ⅰ）の
ユニット型介護保健施設サービス費（ⅱ）若しくは経過的ユニット型介護保健施設サービ
ス費（ⅱ）の届出を行っていないものに限る。）に入所した患者の数
(ﾆ) 同一の保険医療機関の当該入院料にかかる病棟以外の病棟への転棟患者の数
② 直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院
患者及び死亡退院した患者を除く。）

ソ データ提出加算の届出を行っている。

（

適

・

否

）

・

否

）

タ 当該病室に入室した患者のうち、自宅等から入室した患者の占める割合が１割5分以上である。
（

適

※ ただし、当該病室が10床未満の場合については自宅等から入室した患者を前３月において６人
以上受け入れていること。なお、自宅等から入室した患者とは、自宅又は有料老人ホーム等から
入室した患者のことをいう。ただし、当該入院料を算定する病棟又は病室を有する病院に有料老人
ホーム等が併設されている場合は当該有料老人ホーム等から入棟した患者は含まれない。
※ 自宅等から入室した患者の占める割合は、直近３か月間に自宅等から入室した患者を直近３か月に
当該病室に入室した患者の数で除して算出するものである。
ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者、基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三
に該当する患者（基本診療料の施設基準等第十の三に係る要件以外の短期滞在手術等基本料３に
係る要件を満たす場合に限る。以下この項において同じ。）及び基本診療料の施設基準等の別表
第二の二十四に該当する患者は対象から除外する。

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特定一般病棟入院料