（９）区分番号「Ａ２００－２」急性期充実体制加算及び区分番号「Ａ２３４－２」感染対策向上加算1に係る届
出を行っている保険医療機関である。

（

適

・

否

）

適

・

否

）

（10）（３）に規定する看護師は、当該治療室の施設基準に係る看護師の数に含めていない。
（

（11）（３）に規定する看護師が当該治療室以外の治療室又は病棟において勤務した場合、勤務した治療室
又は病棟の施設基準に係る看護師の数に含めていない。

（

適

・

否

）

当日準備 ・「特殊な治療法等」の患者割合の算出根拠となる書類を見せてください。（直近１年分）

（12）当該治療室に入院している全ての患者の状態を、別添６の別紙17の「特定集中治療室用の重症度、
医療・看護必要度に係る評価票」を用いて測定及び評価し、その結果、重症度、医療・看護必要度Ⅱによ
る評価で「特殊な治療法等」に該当する患者が直近６か月間で１割５分以上である。

ただし、短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十
三に該当する患者に対して短期滞在手術等基本料３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行っ
た場合（基本診療料の施設基準等第十の三に係る要件以外の短期滞在手術等基本料３に係る要件
を満たす場合に限る。）、基本診療料の施設基準等の別表第二の二十四に該当する患者及び歯科
の入院患者（同一入院中に医科の診療も行う期間については除く。）は対象から除外する。
（

適

・

否

）

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特定集中治療室管理料