３．各事業年度の業務に係る目標、計画、業務実績、年度評価に係る自己評価
中期目標

中期計画

年度計画

主な評価指標

法人の業務実績・自己評価
業務実績

本部におい
て、各病院の
リスク管理の
取組状況につ
いてモニタリ
ングを行って
いるか。
＜評価の視点＞
・ 会計監査人
による会計監
査を全病院に
対して実施し
ているか。

＜評価の視点＞
・コンプライア
ンス徹底のた
め、各組織に

主務大臣による評価
自己評価

③

リスク管理の徹底（リスク管理を活用した内部統制の取組）
リスク管理については、法人内共通のリスクとして２６事象を定め、病院において、
リスクごとの発生可能性、影響度の評価を行い、「リスクマップ」として可視化した上
で、リスクへの対応策を講じている。
令和５年度は、各病院においてリスクマップやリスク対応策等について年１回自己点
検を実施した。また、内部監査において、各病院のリスク事象リストをもとにしたヒア
リングを実施する等のモニタリングを行い、リスク管理の徹底を図った。

２．会計監査人による監査の実施
年度計画の目
令和５年度も引き続き、全病院、グループ担当理事部門及び本部が会計監査人による会計監 標を達成した。
査を受け、会計処理等の指摘事項を踏まえて業務改善を図った。
会計監査人の会計監査において発見された業務上の改善事項や内部統制に係る指摘事項は、
本部及びグループでも情報共有し、内部監査で活用している。
指摘事項は、病院評価（経営面）の基準として使用し、２年以上繰り返し同一事項の指摘
を受けている場合は減点することにより、改善を促進するためのインセンティブとした。
３．コンプライアンス徹底への取組について
年度計画の目
（１）不適切行為に係る再発防止策について
標を達成した。
① 不正発生の３要素である「動機・正当化・機会」のうち「機会」をなくす仕組の構築
令和４年３月、
「取引業者との不適切行為に係る再発防止策」を次のとおり定め、全て

おける取組の
強化を行うこ
とや研修会の
開催等により
職員の倫理観
を高めている
か。

の病院で対策が講じられていることを文書で確認した。
ⅰ 取引業者との接し方に関する基本ルールの徹底
ⅱ 他の職員が確実に業者とのやり取りを確認できる体制
ⅲ 特に重視すべき取引状況は病院幹部が必ず確認する体制
ⅳ 上司が部下の契約手続の適正性を必ず確認する体制
ⅴ 取引業者に対しても契約事務ルールの遵守を改めて依頼
内部監査においても通常監査を実施した５０施設及び、抜打監査を実施した２施設
について、対策が講じられていることを確認した。
②

不正発生の３要素のうち「動機」及び「正当化（言い訳）」に対抗する取組
令和５年３月、全ての事務職員を対象とする倫理研修を行い、ＮＨＯ職員に倫理の
保持が求められる理由や、契約のルール違反行為に関する過去事例等について学んだ。
令和５年１１月、対象を拡大し医師や看護師、技師等の医療専門職及び役員を含む全
ての役職員に対する倫理研修を行い、事務職員に限らず全てのＮＨＯ職員が倫理保持の
必要性について学んでいる。

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評定