資料（4）

が電子カルテに処方や検査の指示等を入力することを指す。薬剤師においては、
必要に応じて、疑義照会や処方提案を行う。以下同じ。
② 病棟等における薬学的管理等
病棟等における薬剤管理等の薬剤に関連する業務として、以下に掲げる業務につ
いては、薬剤師を積極的に活用することが考えられる。
ア 病棟配置薬や調剤後の薬剤の管理状況の確認
イ 高カロリー輸液等の調製、患者に投与する薬剤が適切に準備されているかの確
認、配合禁忌の確認や推奨される投与速度の提案
③ 事前に取り決めたプロトコールに沿って行う処方された薬剤の投与量の変更等
薬剤師が、医師・薬剤師等により事前に取り決めたプロトコールに基づき、薬物
治療モニタリング（ＴＤＭ）や検査のオーダーを医師等と協働して実施し、医師の
指示により実施された検査の結果等を確認することで、治療効果等の確認を行い、
必要に応じて、医師に対する薬剤の提案、医師による処方の範囲内での薬剤の投与
量・投与期間（投与間隔）の変更を行うことは可能である。投与量・投与期間（投
与間隔）の変更を行った場合は、医師、看護師等と十分な情報共有を行う必要があ
る。
また、薬剤師が、医師・薬剤師等により事前に取り決めたプロトコールに基づき、
薬物療法を受けている患者に対する薬学的管理（相互作用や重複投薬、配合変化、
配合禁忌等に関する確認、薬剤の効果・副作用等に関する状態把握、服薬指導等）
を行い、その結果を踏まえ、必要に応じて、服薬方法の変更（粉砕、一包化、一包
化対象からの除外等）や薬剤の規格等の変更（内服薬の剤形変更、内服薬の規格変
更及び外用薬の規格変更等）を行うことは可能である。こうした変更を行った場合、
医師、看護師等と十分な情報共有を行う必要がある。
なお、病状が不安定であること等により専門的な管理が必要な場合には、医師と
協働して実施する必要がある。
このほか、薬剤師が、医師・薬剤師等により事前に取り決めたプロトコールに基
づき、入院患者の持参薬について、院内採用の同種同効薬への変更処方オーダーの
代行入力を行い、医師による処方後、払出すことは可能である。
④ 薬物療法に関する説明等
医師による治療方針等の説明後の薬物療法に係る治療スケジュール、有効性及び
副作用等の患者への説明や、副作用軽減のための対応方法と記録の実施等について
の患者への説明については、薬剤師を積極的に活用することが考えられる。
また、患者の苦痛や不安を軽減するため、薬物療法に関して、必要に応じて患者
の相談に応じ必要な薬学的知見に基づく指導を行うなどの対応についても、薬剤師
を積極的に活用することが考えられる。
⑤ 医師への処方提案等の処方支援

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162 Ⅱ 資料編