11.6ヵ月間で2～
9N861000 3kg以上の体重減
000000011 少 が あ り ま し た
か
12．身⾧
9N866000 cm
体重
000000001
kg(B
MI＝
)
13．半年前に比べ
9N871000 て 固 い も の が 食
000000011 べ に く く な り ま
したか
14．お茶や汁物等
9N876000
でむせることが
000000011
ありますか
9N881000 15．口の渇きが気
000000011 になりますか
16．週に1回以上
9N886000
は外出していま
000000011
すか
17．昨年と比べて
9N891000
外出の回数が減
000000011
っていますか
18．周りの人から
「いつも同じ事
9N896000
を聞く」などの物
000000011
忘れがあると言
われますか
19．自分で電話番
9N901000 号を調べて、電話
000000011 を か け る こ と を
していますか
20．今日が何月何
9N906000
日かわからない
000000011
時がありますか
21．(ここ2週間)
9N911000
毎日の生活に充
000000011
実感がない
22．(ここ2週間)
これまで楽しん
9N916000
でやれていたこ
000000011
とが楽しめなく
なった
23．(ここ2週間)
以前は楽にでき
9N921000
ていたことが今
000000011
ではおっくうに
感じられる
24．(ここ2週間)
9N926000 自 分 が 役 に 立 つ
000000011 人 間 だ と 思 え な
い
25．(ここ2週間)
9N931000 わ け も な く 疲 れ
000000011 た よ う な 感 じ が
する

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

k g
数
／
字 2
m

身⾧と体重から計算されるBMIを
記載すること。小数点以下1桁

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド
コ
ー
ド
コ
ー
ド
コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ
1：はい、0：いいえ
0：はい、1：いいえ
1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

0：はい、1：いいえ

コ
ー
ド
コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ
1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

コ
ー
ド

1：はい、0：いいえ

(表の説明)
注1) ○…必須項目、□…医師の判断に基づき選択的に実施する項目、▲…医療保険者に報告する必要はないが、受
診者に対して健診結果を通知する項目、●…いずれかの項目の実施で可、☆…情報を入手した場合に限り、医療保険者
に報告する項目
注2) 医療保険者は、特定健診以外の項目について、健診機関等における対応の可否を踏まえ、本表に示す項目以外
の項目をも含め、任意に特定健診以外の項目の実施や、当該項目の入力方法の変更等を行うことができる。

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