1864

○

実施内容(1)
と同じ

コ
実施内容(6)

ー
ド

保健指導機
1871

1874

○

○

(1)と同じ

実施内容(1)
と同じ

字

主対応内容(7)

実施内容(7)

1884

○

実施内容(1)
と同じ

面接
1：初回面接（分割実施以外）、2：
初回面接①、3：初回面接②、4：中
間評価、5：継続的支援、6：実績評
価

漢
字

じ

(1)と同じ

ド

字

○ 関名(1)と同 保健指導機関名(8)

○

継続的支援、4：実績評価、5：遠隔

数

保健指導機

1883

ー

ド

○ 関番号(1)と 保健指導機関番号(8)

主対応内容

1：初回面接①、2：初回面接②、3：

ー

同じ

1882

コ

コ

保健指導機
1881

価

漢

○ 関名(1)と同 保健指導機関名(7)
じ

1873

間評価、5：継続的支援、6：実績評

字

保健指導機

主対応内容

初回面接①、3：初回面接②、4：中

数

○ 関番号(1)と 保健指導機関番号(7)
同じ

1872

1：初回面接（分割実施以外）、2：

主対応内容(8)

コ

1：個別支援、2：グループ支援、3：

ー

電話、4：電子メール支援、5：遠隔

ド

面接

コ
実施内容(8)

ー
ド

注1

1：初回面接（分割実施以外）、2：
初回面接①、3：初回面接②、4：中
間評価、5：継続的支援、6：実績評
価

1 回目の請求時＝初回面接終了後、2 回目の請求時＝3 ヶ月後の実績評価終了後。
条件：○…必須入力項目、☆…少なくとも保険者が委託により実施した場合は必須入力項目、△…情報を入手した
場合に入力、□…計画において目標値を定めた場合についてのみ入力。
●…必須入力項目(積極的支援、モデル実施の場合)、★…少なくとも保険者が委託により実施した場合は必
須入力項目(積極的支援、モデル実施の場合)、▲…情報を入手した場合に入力(積極的支援、モデル実施の
場合)とするが、動機付け支援、動機付け支援担当の場合において、保険者との契約により継続的な支援の
実施及びその報告が求められている場合についてのみ入力する(積極的支援に準じた継続的支援を実施する
場合のみ)。また、中間評価を実施した場合は、＊の項目は必須入力項目である。
注 2 必須でなくとも全項目電子化し保管することも可。また電子化しない場合でも紙での記録(対象者一人ひとりの
「特定保健指導支援計画及び実施報告書」)は委託・直営に関わらず必須
注 3 2 回目以降の報告は、それまでのデータに追加(上書き)しやり取りするものとする。
注 4 ○☆は代行機関等でチェックすべき項目を示したものであり、各回の送付ファイルに入れるべき項目を示したも
のではない。
注 5 項目 1811～1884 については、初回面接（分割して実施した場合は初回面接①と初回面接②それぞれ）、中間評価

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