別紙３

標準的な質問票
質問項目
1-3

現在、a からｃの薬の使用の有無q

1

a． 血圧を下げる薬

① はい ② いいえ

2

b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射

① はい ② いいえ

3

c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬

① はい ② いいえ

4

5

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかって
いるといわれたり、治療を受けたことがあります
か。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっ
ているといわれたり、治療を受けたことがあります
か。

① はい ② いいえ

① はい ② いいえ

6

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているとい
① はい ② いいえ
われたり、治療（人工透析など）を受けていますか。

7

医師から、貧血といわれたことがある。

① はい ② いいえ

8

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件
１と条件２を両方満たす者である。
条件１：最近１ヶ月間吸っている
条件２：生涯で６ヶ月間以上吸っている、又は合
計１００本以上吸っている）

① はい（条件１と条件２を
両方満たす）
② 以前は吸っていたが、最
近１ヶ月 間は吸 ってい
ない（条 件２の み満た
す）
③ いいえ（①②以外）

9

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している。

① はい ② いいえ

10
11
12

13

q

回答

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、
① はい ② いいえ
1 年以上実施。
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日
① はい ② いいえ
1 時間以上実施。
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

① はい ② いいえ

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまり
ますか。

① 何でもかんで食べるこ
とができる
② 歯や歯ぐき、かみあわせ
など気に なる部 分があ
り、かみにくいことがあ
る
③ ほとんどかめない

医師の診断・治療のもとで服薬中のものを指す。

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