報告以外のワクチン接種歴：2021/03 以降はなかった。

患者に被疑ワクチンの初回接種日前の 4 週間以内にその他のワク
チン接種はなかった;。

患者の生活の場は独居であった。

要介護度は要支援であった。

ADL 自立度は自立であった。

患者の嚥下機能、経口摂取の可否は問題なかった。

【接種前後の情報】

ワクチン接種前の体温：不明

ワクチン接種前後の異常：特になし

【臨床経過】

2023/12/19 10:00 頃、患者は COVID-19 免疫に対しコミナティ筋
注を接種した（1 価：XBB.1.5、7 回目、筋肉内投与、左肩）。

身元引き受け人が後見人であり、同意を得られる遺族がいなか
た。

2023/12/21 15:00（推定）、患者は心臓突然死を発現した。

2023/12/22、ヘルパーが訪問時、患者が死亡しているのを発見し
た。元気な患者で、ワクチン接種後も特に何の症状もなく帰宅し
たと報告された。

それまでのワクチン接種後も特に症状は何もでていなかった。