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資料１－２－３－４ 薬機法に基づく製造販売業者からの副反応疑い報告状況について（スパイクバックス筋注・集計対象期間における基礎疾患等及び症例経過）（ (113 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00056.html |
| 出典情報 | 第89回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第21回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（12／16）《厚生労働省》 |
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本例は、医薬品医療機器総合機構を通じて入手した法医解剖執刀医による予防接種後
副反応疑い報告書（受付番号：v2210002067）である。
2022 年 09 月 05 日
医師より追加情報を入手した。
予診票の留意点（基礎疾患、アレルギー、最近 1 ヶ月以内のワクチン接種や病気、服
薬中に薬、過去の副作用歴、発育状況等）:無
日付不明：コミナティ（ファイザー）の 1 回目と 2 回目を接種した。
2022 年 04 月 20 日
集団接種会場でモデルナ新型コロナウィルスワクチン 3 回目接種。
24733
リンパ節
尿管結石
症;
症;
2022 年 04 月 21 日
心筋炎
痛風
38.9℃に発熱しカロナール服用。
2022 年 04 月 22 日
解熱したため出勤して帰宅した。
2022 年 4 月 23 日
心筋炎、ワクチンの互換が発現した。
2022 年 04 月 23 日(発生日時)
突然死。
午後に自宅布団上で死亡しているところを発現されたとのことである。なお、1 回目
及び 2 回目のワクチン接種はファイザーであった。2 回目のワクチン接種時に心臓違
和感を感じたため医療機関を受診したようだが、異常なしと診断されたとの情報があ
る。
2022 年 4 月 25 日
113
副反応疑い報告書（受付番号：v2210002067）である。
2022 年 09 月 05 日
医師より追加情報を入手した。
予診票の留意点（基礎疾患、アレルギー、最近 1 ヶ月以内のワクチン接種や病気、服
薬中に薬、過去の副作用歴、発育状況等）:無
日付不明：コミナティ（ファイザー）の 1 回目と 2 回目を接種した。
2022 年 04 月 20 日
集団接種会場でモデルナ新型コロナウィルスワクチン 3 回目接種。
24733
リンパ節
尿管結石
症;
症;
2022 年 04 月 21 日
心筋炎
痛風
38.9℃に発熱しカロナール服用。
2022 年 04 月 22 日
解熱したため出勤して帰宅した。
2022 年 4 月 23 日
心筋炎、ワクチンの互換が発現した。
2022 年 04 月 23 日(発生日時)
突然死。
午後に自宅布団上で死亡しているところを発現されたとのことである。なお、1 回目
及び 2 回目のワクチン接種はファイザーであった。2 回目のワクチン接種時に心臓違
和感を感じたため医療機関を受診したようだが、異常なしと診断されたとの情報があ
る。
2022 年 4 月 25 日
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