週間以上の高熱、アナフィラキシー)。

現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど)はない。

授乳中ではない。

2 週間以内に予防接種を受けなかった。

今日の予防接種について質問がなかった。

医者記入欄：以上の問診及び結果、2022 年 9 月 21 日の接種は可能。

新型コロナワクチン接種希望者は接種を希望する。

本例は医薬品医療機器総合機構を通じて入手した主治医による予防接種後副反応疑い
報告書（受付番号：v2210002147）である。

2022 年 10 月 18 日に医師から追加の予防接種後副反応疑い報告書（厚生労働省受付番
号：v2210002492）を入手した。

細胞性免疫
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不全症

予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近 1 ヶ月以内のワクチン接種や病気、
服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）：無

患者（被接種者）年齢：78 歳 7 ヶ月

出生体重：不明

接種前の体温：不明

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