○を付けてください。
【回答肢（４段階）
】非常に／かなり／ 多少／全くない
次の人たちはどのくらい気軽に話ができますか？
1. 上司
2. 職場の同僚
3. 配偶者、家族、友人等
あなたが困った時、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？
4. 上司
5. 職場の同僚
6. 配偶者、家族、友人等

あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらいきいて
くれますか？
7. 上司
8. 職場の同僚
9. 配偶者、家族、友人等
Ｄ 満足度について
【回答肢（４段階）
】満足／まあ満足／ やや不満足／ 不満足
1.
仕事に満足だ
2.
家庭生活に満足だ

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

職業性ストレス簡易調査票の簡略版（23 項目）
Ａ あなたの仕事についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてく
ださい。
【回答肢（４段階）
】そうだ／まあそうだ／ややちがう／ちがう
1. 非常にたくさんの仕事をしなければならない
2. 時間内に仕事が処理しきれない
3. 一生懸命働かなければならない
8. 自分のペースで仕事ができる
9. 自分で仕事の順番・やり方を決めることができる
10. 職場の仕事の方針に自分の意見を反映できる
Ｂ 最近 1 か月間のあなたの状態についてうかがいます。最もあてはまるもの
に○を付けてください。
【回答肢（４段階）
】ほとんどなかった／ときどきあった／
しばしばあった／ほとんどいつもあった
7. ひどく疲れた
8. へとへとだ
9. だるい
10. 気がはりつめている
11. 不安だ
12. 落着かない

13. ゆううつだ
14. 何をするのも面倒だ
16. 気分が晴れない
27. 食欲がない
29. よく眠れない
Ｃ あなたの周りの方々についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付
けてください。
【回答肢（４段階）
】非常に／かなり／ 多少／全くない
次の人たちはどのくらい気軽に話ができますか？
1. 上司
2. 職場の同僚
あなたが困った時、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？
4. 上司
5. 職場の同僚
あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらいきいてくれ
ますか？
7. 上司
8. 職場の同僚

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
※ 上記「職業性ストレス簡易調査票」は 3 領域を含んでおり、Ａが「仕事のストレス要
因」、Ｂが「心身のストレス反応」、Ｃが「周囲のサポート」に当たります。
注）
「職業性ストレス簡易調査票」の標準版（57 項目）と簡略版（23 項目）を巻末
資料に掲載するとともに、標準版（57 項目）を厚生労働省ホームページで提供し
ていますので、ご利用ください。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/
調査票の利用方法
○ ストレスチェック調査票を対象労働者に記入してもらいます。調査票の用紙を配
布し記入してもらう方法と、社内のイントラネットなど ICT を利用して回答を入
力してもらう方法がありますが、それぞれの留意点は以下のとおりです。
（紙を配布して記入してもらう場合の留意点）
・ 調査票の用紙を配布する場合、配布は誰が行っても差し支えありませんが、
回収の際は、記入の終わった調査票が周囲の者の目に触れないよう、封筒に入
れてもらうなどの配慮が必要です。
（ICT を利用して実施する場合の留意点）

102
- 35 -