＜具体例・様式例＞
※ 面接指導の勧奨と同時に、面接指導の申出をもってストレスチェックの結果
（高ストレス判定）を事業者に通知することについて同意とする旨を通知する例。

産業医からのお知らせ
こんにちは。○○会社△△事業場 産業医の＊＊＊＊です。
今回のストレスチェックの結果、あなたのストレス度が高いとの結果でしたので、個別に
ご連絡しております。（個別結果については別途Webないし結果報告書でご確認ください）
ストレスチェックを行った時点と、その直前１ヶ月程度の状態が反映されているという条
件ですが、あなたのストレスバランスが崩れている可能性がありますので、心配しています。
現在の心身の状態はいかがでしょうか。もし何らかの不調やストレスの存在を自覚される
ようでしたら、下記日程のいずれかで、
「ストレスチェックに基づく産業医面接」を強くお勧
めします。
その際に、今回のストレスチェックの個別結果の印刷物提示と説明も改めて行うこととし
ます。

＜面接室開設日程＞
② **月*日（木）② **月**日(月) ③ **月**日(木) ④ @@月@日(月) ⑤ @@月@@日(木)
＜面接開始時間＞初回の面接時間は 25 分迄を予定しています。
㋐１５：００ ㋑１５：３０ ㋒１６：００ ㋓１６：３０

＜面接申込方法と注意点＞

【注；受付期間は**月**日（金）～@@月@@日（火）】

①下記電話番号もしくは E-mail へご連絡をお願いします。
ご用件（「ストレスチェック後の面接希望」とお伝え・ご記載ください）
、社員番号、お名
前、所属名、ご連絡先、面接希望日時（第一希望から第三希望）をお知らせください。

0***-***-**** ※産業保健担当部署の電話です
E-mail： *******.****@*****.com
※ほぼ 3 日以内にご返信いたします
電話受付時間：月～金曜日

10：00～12：00 と 13：00～17：00

※ただし電子メールの場合は返信した候補日にご本人が合意されてから申込完了となります。
② なお、上記の産業医面接に、ご本人が希望されて申し込まれた場合は、労働安全衛生法
の規定と事業場の衛生委員会での決議事項に従って、あなたが「面接指導対象者である」
との情報を、産業医から人事労務担当者に提供させていただきますので、ご了承くださ
い。
ただし、ご本人の同意がない限り面接内容は確実に守秘されますのでご安心ください。
※会社側へのストレスチェック結果の通知に同意はできないが面談を希望される場合は、
上記の申し込み先に一般の健康相談として申し込んでください。
この場合はストレスチェック結果に関わらず、通常と同様に、保健師等または産業医に
よる面談となり、保健師等と産業医のみが情報を共有いたします。安心してご利用くだ
さい。
⇒何か気になることや相談事項があれば、対応します。
以上
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